LA ESCALERA ANALGÉSICA DE LA OMS-ASCENSOR ANALGÉSICO
Cuando fue “construida” la escalera analgésica por la Organización Mundial de la Salud (Ginebra 1984) y publicada su guía en 1986, el equipo de diseñadores (Comité de Expertos Internacionales), en su documento sobre Alivio del Dolor en el Cáncer intentaban introducir, sobre todo en los países más subdesarrollados, unas pautas de actuación encaminadas al control del dolor en el cáncer y diseñó un método simple, validado y efectivo para asegurar una terapia razonable en el tratamiento del dolor (World Health Organization, 1990 y 1996).
Oscilaban desde medidas eficaces de diagnóstico precoz, tratamientos curativos, medios efectivos de atención sanitaria y de personal entrenado; y destacaba sobre todo, como una excelente herramienta educativa, donde sus resultados se apreciaron muy rápidamente.
En estos 21 años la escalera ha ido creciendo y se ha extendido a todos los países y sufriendo diferentes modificaciones, incluyendo otros tipos de dolor, como el agudo, postoperatorio, irruptivo o el no oncológico. Incluso se ha añadido un 4º escalón para el dolor intenso, tratándose con técnicas intervencionistas y sin olvidar el soporte emocional y de comunicación, como ha sucedido en el marco de los cuidados paliativos.
Todo esto junto con la aparición de múltiples fármacos analgésicos con distintos mecanismos de acción, gran variedad de formulaciones y dosis, y sobre todo, con un mayor conocimiento de los mecanismos etiopatológicos del dolor, una mayor formación en dolor, han permitido un abordaje más efectivo por parte de los médicos de Atención Primaria, (AP).
Los AINEs, no han tenido grandes cambios, salvo la introducción al mercado de los Coxibs; en el segundo peldaño la codeína continúa, aunque en ocasiones limitadas por sus efectos secundarios, y la gran novedad, el tramadol, fármaco que bien manejado ha sido y es muy utilizado en el dolor moderado y que ha contribuido durante tiempo a “retrasar” el paso al tercer peldaño; el tercero sí ha tenido una gran avalancha de nuevos fármacos de opioides “potentes” que se han puesto al lado y compitiendo con la morfina, y han determinado que estos fármacos “bajen” de forma natural hacia el segundo escalón, se instauren y alivien dolores moderados, con pequeñas dosis, o algias intensas a dosis más altas.
El tiempo que marcaba la escalera analgésica parece que se ha detenido a consecuencia de las nuevas y distintas presentaciones de fármacos analgésicos. No hay evidencia clara en los trabajos publicados sobre la rapidez del alivio del dolor al usar la escalera en el dolor oncológico, pero con la bajada al 2º escalón de fármacos opioides “potentes”, se asegura la rápida instauración del alivio ante dolores que se manifiestan inicialmente con una intensidad alta, garantizando por tanto que el paciente no va a sufrir dolor mientras se va progresando en la escalera, según indican diferentes autores en sus trabajos. El manejo de estos mismos fármacos en el 2º escalón pueden contribuir a no variarlos, producir menos efectos adversos y dar una mayor satisfacción a los pacientes.
Es por tanto el tiempo, el que marca la decisión terapéutica y si para aliviarlo rápidamente hay que suministrar fármacos más potentes, lo correcto es utilizarlos. Debemos prescindir de escalones y de fármacos suministrados secuencialmente en el tiempo? o buscamos el fármaco de potencia adecuada para aliviar un dolor determinado?
Como resumen algunos aspectos que marcan el cambio de la escalera al concepto que se adapta más a la realidad actual, el “ascensor” analgésico:
-La escalera analgésica de la OMS no es válida para todos los tipos de dolor. Ha llegado el momento de saber diferenciar los tipos de dolor: nociceptivo y neuropático y adecuar el tipo de fármaco que actúe con más efectividad, por tanto independientemente del marcado por la escalera analgésica. En el dolor neuropático los fármacos estarían empleados en función de la etiología del dolor, pero estarían ligados a los antiepilépticos y antidepresivos. En el dolor agudo y dolor postoperatorio la utilización del fármaco vendría indicada por la intensidad del dolor, “ascensor analgésico”. Intensidad y etiología del dolor va a determinar el fármaco a utilizar.
–La escalera analgésica de la OMS, se mantiene válida para el dolor crónico, modificando o anulando el 2º escalón para el tratamiento del dolor de carácter oncológico y permitiendo en muchas ocasiones los tres escalones en el dolor crónico no oncológico, pero en cualquier caso, priorizando el fármaco en función de la intensidad álgica y manejando los opioides fuertes si la intensidad del dolor así lo establece, sin paso previo por AINEs o los opiáceos débiles.
-El primer peldaño de la terapia para el dolor leve a moderado es el uso de acetaminofén, aspirina u otro AINE. Se pueden usar adyuvantes para aumentar la eficacia analgésica o bien para tratar síntomas asociados que exacerban el dolor y proporcionar una actividad analgésica adicional en los diferentes tipos de dolor.
–En el dolor crónico no oncológico, la escalera puede seguir sirviendo con su segundo escalón y con el tramadol como fármaco estrella, y retrasar la utilización de opioides potentes que podrán y deberán usarse si la intensidad del dolor aumenta o no es controlado, sobre todo en el marco de AP.
-Si el dolor es persistente o de moderada a severa intensidad debe tratarse con opioides más potentes ,excelentes fármacos como buprenorfina, fentanilo, hidromorfona, oxicodona, metadona, meperidina, etc. y sobre todo el mecanismo de administración variable, presentaciones en las que podemos administrar dosis mínimas, equianalgésicas, de forma graduada y exponencial; es por ello que han determinado que estos fármacos “bajen” de forma natural hacia el segundo escalón y se instauren y alivien dolores moderados, con pequeñas dosis, o algias intensas a dosis más altas.
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDES (AINES)
Los AINES son usados como terapia inicial en dolor leve, porque son efectivos, usualmente son de venta libre y pueden ser usados en combinación con opioides y analgésicos adyuvantes si la intensidad del dolor aumenta. El acetaminofén esta incluido en este grupo, a pesar que su efecto antiinflamatorio es escaso, tiene una potencia analgésica y características farmacológicas similares a los AINES. Una ventaja importante del acetaminofén en comparación con los otros AINES es que no afecta la función plaquetaria, lo que lo hace menos riesgoso cuando se usa en pacientes trombocitopénicos. Es también relativamente económico.
Los AINES disminuyen los niveles de mediadores inflamatorios que se generan en el sitio de la lesión tisular al inhibir la ciclooxigenasa, la cual cataliza la conversión de ácido araquidónico a prostaglandinas y leucotrienos (Sunshine and Olsen, 1989). Estos mediadores sensibilizan los nervios a los estímulos dolorosos. Aunque los AINES pueden también ejercer acciones en el sistema nervioso central, estos fármacos no activan los receptores opioides y por lo tanto producen analgesia por un mecanismo diferente. Por lo tanto:
- El uso simultáneo de opioides y AINEs o acetaminofén usualmente proporciona una individualmente.
- La adición de AINES o acetaminofén a los analgésicos opioides puede lograr un “efecto ahorrador” de forma que una dosis menor de opioides puede aliviar el dolor con menos efectos secundarios (Hodsman, Burns, Blyth, et al., 1987; Weingart, Sorkness, and Earhart, 1985).
En comparación con los opioides, los AINES tienen un espectro diferente de toxicidad. Usados como agentes únicos los AINES tienen efecto máximo o tope en su potencial analgésico, y por lo tanto no se recomienda el uso de dosis más altas que las especificadas.
Los salicilatos no acetilados (salsalato, salicilato de sodio, trisalicilato de magnesio colina) no afectan marcadamente la agregación plaquetaria y no alteran el tiempo de sangrado. (Danesh, Saniabadi, Russell, et al., 1987; Day, Furst, Graham et al., 1987; Estes and Kaplan, 1980; Morris, Sherman, McQuain, et al., 1985; Stuart and Pisko, 1981; Zucker and Rothwell, 1978).
La aspirina, el prototipo de los salicilatos acetilados, produce inhibición irreversible de la agregación plaquetaria, lo que puede prolongar el tiempo de sangrado varios días después de la ingestión, (Stuart, Murphy, Oski, et al., 1972; Sutor, Bowie, and Owen, 1971; Weiss, Aledont, and Kochwa, 1968). Los Salicilatos no acetilados ( salicilato de sodio y trisalicilato de magnesio colina), tienen efectos mínimos sobre la agregación plaquetaria y al parecer no alteran clínicamente el tiempo de sangrado (Day, Furst, Graham et al., 1987; Morris, Sherman, McQuain et al. 1985; Stuart, Murphy, Oski, et al., 1981; Zucker and Rothwell, 1978). Otros AINES producen inhibición reversible de la agregación plaquetaria, la cual persiste mientras el fármaco esté presente en la circulación sistémica (Schlegel, 1987). Por lo tanto con la excepción de los salicilatos no acetilados mencionados, los AINES deben ser evitados en pacientes trombocitopénicos o con alteración en la coagulación.
Los AINES se unen ampliamente a las proteínas plasmáticas y por lo tanto pueden desplazar otros fármacos como la cumarina, metotrexato, digoxina, ciclosporina, hipoglicemiantes orales y derivados de las sulfas. Estas alteraciones pueden aumentar los efectos terapéuticos o tóxicos de cada uno de éstos fármacos. El uso de AINEs se asocia con toxicidad gastrointestinal leve (dispepsia, ardor epigástrico, náusea, vómito, anorexia, diarrea, estreñimiento, flatulencia, sensación de plenitud, dolor epigástrico y abdominal) o graves (sangrado, ulceras, perforación). Los efectos graves no siempre son precedidos por efectos gastrointestinales menores; los pacientes deben ser informados de la importancia de vigilar cualquier síntoma gastrointestinal.
Las toxicidad hepática y renal pueden ocurrir en cualquier momento durante el tratamiento con AINES, pero es más común durante el uso crónico (Sunshine and Olsen, 1989). El riesgo de toxicidad renal es mayor en pacientes con edad avanzada, enfermedad renal preexistente, insuficiencia cardiaca, alteraciones en la función hepática, hipovolemia y terapia concomitante con otros fármacos nefrotóxicos como los diuréticos o con niveles altos de angiotensina II o catecolaminas. Los efectos antipiréticos y antiinflamatorios de los AINES pueden enmascarar los síntomas y signos usuales de infección.
Los efectos adversos de los AINES que pueden ocurrir en cualquier momento incluyen:
- Insuficiencia renal
- Hepatotoxicidad
- Sangrado
- Ulcera gástrica
Aunque los AINES son efectivos para aliviar el dolor leve y tienen “efecto ahorrador de opioides” en el dolor moderado a severo, su uso debe monitorizarse cuidadosamente para detectar tempranamente efectos secundarios.
La mayoría de los AINES están disponibles en jarabes, tabletas y cápsulas y algunos están disponibles en solución oral. En casi todos los países se dispone de supositorios rectales de aspirina, acetaminofén y de otros AINES o pueden ser fabricados fácilmente por el farmacéutico. El ketorolaco es el único AINE actualmente autorizado como analgésico para administración parenteral por periodos cortos.
No es posible predecir que AINE será mejor tolerado por un paciente en particular; ninguno ha demostrado superioridad sobre otros para aliviar el dolor. Una vez seleccionado, la dosis debe aumentarse hasta que el dolor haya sido aliviado o la dosis máxima recomendada haya sido alcanzada. La duración de la analgesia no siempre se correlaciona con la vida media plasmática de los AINES, es por ello que la respuesta del paciente debe guiar al clínico en seleccionar el intervalo de administración . Debido a que los AINES y los analgésicos adyuvantes tienen efecto tope en su eficacia, si un paciente no responde a la dosis máxima de un AINE, otro AINE debe iniciarse antes de suspender esta clase de analgésicos. La selección inicial de un AINE debe basarse en la eficacia, seguridad y costo relativo.
OPIOIDES
Los opioides son la clase más importante de analgésicos en el manejo del dolor moderado a severo debido a su efectividad, dosificación fácil y relación riesgo/beneficio favorable. Los opioides producen analgesia al unirse a receptores específicos dentro y fuera del SNC (Stein,1993; Hargreaves and Joris, 1993). Los analgésicos opioides se clasifican en agonistas puros, agonistas parciales, agonistas-antagonistas, dependiendo del receptor específico al cual se unen y a la actividad intrínseca sobre el receptor.
Los agonistas puros comúnmente usados incluyen morfina, hidromorfona, codeína, tramadol, oxicodona, hidrocodona, metadona, levorfanol y fentanilo. Estos opioides se clasifican como agonistas puros porque no tienen tope en su eficacia analgésica y no revierten o antagonizan los efectos de los otros opioides dentro de su clase cuando se administran simultáneamente. Los efectos secundarios incluyen estreñimiento, nausea, retención urinaria, confusión, sedación y depresión respiratoria. La incidencia y severidad de los efectos secundarios son diferentes para cada producto.
La buprenorfina es un agonista parcial. Tiene relativamente una eficacia intrínseca relativamente baja en el receptor opioide en comparación con los agonistas puros y tiene un efecto tope para la analgesia.
Los agonistas-antagonistas en uso clínico incluyen pentazocina, butorfanol, dezocina y nalbufina. Estos fármacos tienen techo para la analgesia. En contraste con los agonistas puros, bloquean la analgesia opioide en un tipo de receptor (mu) o son neutrales en este receptor, mientras que simultáneamente activan un receptor opioide diferente (kappa). Pacientes que estén recibiendo agonistas puros no deben recibir un opioide agonista-antagonista pues al hacerlo se puede precipitar un síndrome de abstinencia y aumentar el dolor.
La morfina es el opioide más comúnmente usado en el tratamiento del dolor moderado a severo por su disponibilidad en una gama amplia de presentaciones, por su farmacocinética y farmacodinamia bien definidas y su relativo bajo costo.
La meperidina puede ser útil por periodos cortos ( ej. por pocos días) para tratamiento del dolor agudo y el manejo de los temblores inducidos por medicación, pero generalmente se debe evitar en pacientes con cáncer debido a su corta vida media de acción (2.5-3.5 h) y a su metabolito tóxico, la normeperidina. Este metabolito se acumula, especialmente cuando la función renal esta alterada y produce estimulación del SNC que puede llevar a disforia, agitación y convulsiones (Kaiko, Foley, Grabinski, et al., 1983). La meperidina no debe usarse cuando se requiere el uso crónico de un opioide.