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DOLOR NEUROPÁTICO MECANISMOS Y FISIOPATOLOGÍA

El denominador común de cualquier patología que curse con dolor neuropático es la presencia de lesión, daño o disrupción de algún componente del sistema sensorial nociceptivo. Las lesiones pueden localizarse a distintos niveles: periférico, ganglio de la raíz dorsal, de la propia raíz dorsal espinal e incluso en niveles superiores. Puede ser debido traumas, compresión, infiltración tumoral, isquemia, alteraciones metabólicas, deficiencias nutricionales, infecciones, agentes citotóxicos y alteraciones degenerativas.

El dolor se acompaña de otros trastornos de la sensibilidad, como  es la táctil ( un mínimo roce puede generar dolor o coexistir con zonas de hipoestesia) e incluso de problemas motores. A menudo se manifiesta a través de un grupo heterogéneo de síntomas, entre ellos, la sensación quemante o punzante espontánea y persistente, la sensibilidad anormal a estímulos normales e inocuos (alodinia) o el aumento de la sensibilidad a los estímulos nocivos (hiperalgesia). Por consiguiente, a diferencia del dolor nociceptivo, el dolor neuropático no tiene valor biológico.

Se considera uno de los tipos de dolor más refractario y complejos de tratar, en gran parte debido a la comorbilidad acompañante, donde impera el deterioro de la calidad de vida (alteraciones del sueño, pérdida de actividad física, falta de energía o alteraciones emocionales), y esto a su vez juega un papel determinante, sobre todo en la perpetuación del dolor.

El dolor neuropático tiene unas características especiales que le confieren ciertas peculiaridades y dificultades en su manejo:

-los mecanismos que lo producen y desencadenan no son del todo conocidos ni suficientemente claros y esto se debe a la neuroplasticidad del sistema nervioso.

-Tiene un gran impacto social debido a la dificultad y retraso en su diagnóstico y por la cantidad de población en edad laboral afectada.

-Dificultades para su tratamiento, con un bajo nivel de respuesta a los analgésicos clásicos y opioides (<60%) y disparidad de respuesta a nivel individual incluso en cuadros y esquemas terapéuticos muy similares.

No podemos considerarlo una enfermedad en si misma, sino como un cuadro de dolor común a diferentes patologías, por lo que su etiología múltiple y variada.

A pesar de que cada vez sabemos más acerca del cerebro, todavía no entendemos los intricados mecanismos fisiopatológicos del dolor neuropático. Sin embargo, lo que si conocemos es que,  el cerebro es capaz de ejercer más control sobre el dolor  de lo que anteriormente se pensaba mediante la producción de hormonas y la conexión directa con los nervios desde sí mismo hasta las fibras del dolor.

Dado que la función neuronal sensorial normal es producto de un equilibrio activamente mantenido entre las neuronas y su ambiente, cualquier alteración del mismo puede afectar a la sensibilidad, excitabilidad, transmisión y supervivencia neuronal, e inducir cambios en la función sensorial, y da lo mismo a que nivel se produzcan se transmiten a niveles superiores del procesamiento nociceptivo, y se transforman en focos de ampliación secundarios lo que le confiere las características clínicas en cuanto a sintomatología, duración y asociación temporal con el estímulo que lo originó (no tiene un valor protector o predictivo puesto que perdura mucho tiempo después de que haya ocurrido el daño al tejido).

Inicialmente sigue siendo útil su clasificación siguiendo un criterio anatómico en periférico central o mixto;  pero otra posibilidad es clasificarlo según la enfermedad causante del cuadro álgico.

LA ESCALERA ANALGÉSICA DE LA OMS-ASCENSOR ANALGÉSICO

Cuando fue “construida” la escalera analgésica por la Organización Mundial de la Salud (Ginebra 1984) y publicada su guía en 1986, el equipo de diseñadores (Comité de Expertos Internacionales), en su documento sobre Alivio del Dolor en el Cáncer intentaban introducir, sobre todo en los países más subdesarrollados, unas pautas de actuación encaminadas al control del dolor en el cáncer y diseñó un método simple, validado y efectivo para asegurar una terapia razonable en el tratamiento del dolor (World Health Organization, 1990 y 1996).

Oscilaban desde medidas eficaces de diagnóstico precoz, tratamientos curativos, medios efectivos de atención sanitaria y de personal entrenado; y destacaba sobre todo, como una excelente herramienta educativa, donde sus resultados se apreciaron muy rápidamente.

En estos 21 años la escalera ha ido creciendo y se ha extendido a todos los países y sufriendo diferentes modificaciones, incluyendo otros tipos de dolor, como el agudo, postoperatorio, irruptivo o el no oncológico. Incluso se ha añadido un 4º escalón para el dolor intenso, tratándose con técnicas intervencionistas y sin olvidar el soporte emocional y de comunicación, como ha sucedido en el marco de los cuidados paliativos.

Todo esto junto con la aparición de múltiples fármacos analgésicos con distintos mecanismos de acción, gran variedad de formulaciones y dosis, y sobre todo, con un mayor conocimiento de los mecanismos etiopatológicos del dolor, una mayor formación en dolor, han permitido un abordaje más efectivo por parte de los médicos de Atención Primaria, (AP).

Los AINEs, no han tenido grandes cambios, salvo la introducción al mercado de los Coxibs; en el segundo peldaño la codeína continúa, aunque en ocasiones limitadas por sus efectos secundarios, y la gran novedad, el tramadol, fármaco que bien manejado ha sido y es muy utilizado en el dolor moderado y que ha contribuido durante tiempo a “retrasar” el paso al tercer peldaño; el tercero sí ha tenido una gran avalancha de nuevos fármacos de opioides “potentes” que se han puesto al lado y compitiendo con la morfina, y han determinado que estos fármacos “bajen” de forma natural hacia el segundo escalón, se instauren y alivien dolores moderados, con pequeñas dosis, o algias intensas a dosis más altas.

El tiempo que marcaba la escalera analgésica parece que se ha detenido a consecuencia de las nuevas y distintas presentaciones de fármacos analgésicos. No hay evidencia clara en los trabajos publicados sobre la rapidez del alivio del dolor al usar la escalera en el dolor oncológico, pero con la bajada al escalón de fármacos opioides “potentes”, se asegura la rápida instauración del alivio ante dolores que se manifiestan inicialmente con una intensidad alta, garantizando por tanto que el paciente no va a sufrir dolor mientras se va progresando en la escalera, según indican diferentes autores en sus trabajos. El manejo de estos mismos fármacos en el escalón pueden contribuir a no variarlos, producir menos efectos adversos y dar una mayor satisfacción a los pacientes.

Es por tanto el tiempo, el que marca la decisión terapéutica y si para aliviarlo rápidamente hay que suministrar fármacos más potentes, lo correcto es utilizarlos. Debemos prescindir de escalones y de fármacos suministrados secuencialmente en el tiempo? o buscamos el fármaco de potencia adecuada para aliviar un dolor determinado?

Como resumen algunos aspectos que marcan el cambio de la escalera al concepto que se adapta más a la realidad actual, el “ascensor” analgésico:

-La escalera analgésica de la OMS no es válida para todos los tipos de dolor. Ha llegado el momento de saber diferenciar los tipos de dolor: nociceptivo y neuropático y adecuar el tipo de fármaco que actúe con más efectividad, por tanto independientemente del marcado por la escalera analgésica. En el dolor neuropático los fármacos estarían empleados en función de la etiología del dolor, pero estarían ligados a los antiepilépticos y antidepresivos. En el dolor agudo y dolor postoperatorio la utilización del fármaco vendría indicada por la intensidad del dolor, “ascensor analgésico”. Intensidad y etiología del dolor va a determinar el fármaco a utilizar.

La escalera analgésica de la OMS, se mantiene válida para el dolor crónico, modificando o anulando el  escalón para el tratamiento del dolor de carácter oncológico y permitiendo en muchas ocasiones los tres escalones en el dolor crónico no oncológico, pero en cualquier caso, priorizando el fármaco en función de la intensidad álgica y manejando los opioides fuertes si la intensidad del dolor así lo establece, sin paso previo por AINEs o los opiáceos débiles.

-El primer peldaño de la terapia para el dolor leve a moderado es el uso de acetaminofén, aspirina u otro AINE. Se pueden usar adyuvantes para aumentar la eficacia analgésica o bien para tratar síntomas asociados que exacerban el dolor y proporcionar una actividad analgésica adicional en los diferentes tipos de dolor.

En el dolor crónico no oncológico, la escalera puede seguir sirviendo con su segundo escalón y con el tramadol como fármaco estrella, y retrasar la utilización de opioides potentes que podrán y deberán usarse si la intensidad del dolor aumenta o no es controlado, sobre todo en el marco de AP.

-Si el dolor es persistente o de moderada a severa intensidad debe tratarse con opioides más potentes ,excelentes fármacos como buprenorfina, fentanilo, hidromorfona, oxicodona, metadona, meperidina, etc. y sobre todo el mecanismo de administración variable, presentaciones en las que podemos administrar dosis mínimas, equianalgésicas, de forma graduada y exponencial; es por ello que han determinado que estos fármacos “bajen” de forma natural hacia el segundo escalón y se instauren y alivien dolores moderados, con pequeñas dosis, o algias intensas a dosis más altas.

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDES (AINES)

Los AINES son usados como terapia inicial en dolor leve, porque son efectivos, usualmente son de venta libre y pueden ser usados en combinación con opioides y analgésicos adyuvantes si la intensidad del dolor aumenta. El acetaminofén esta incluido en este grupo, a pesar que su efecto antiinflamatorio es escaso, tiene una potencia analgésica y características farmacológicas similares a los AINES. Una ventaja importante del acetaminofén en comparación con los otros AINES es que no afecta la función plaquetaria, lo que lo hace menos riesgoso cuando se usa en pacientes trombocitopénicos. Es también relativamente económico.

Los AINES disminuyen los niveles de mediadores inflamatorios que se generan en el sitio de la lesión tisular al inhibir la ciclooxigenasa, la cual cataliza la conversión de ácido araquidónico a prostaglandinas y leucotrienos (Sunshine and Olsen, 1989). Estos mediadores sensibilizan los nervios a los estímulos dolorosos. Aunque los AINES pueden también ejercer acciones en el sistema nervioso central, estos fármacos no activan los receptores opioides y por lo tanto producen analgesia por un mecanismo diferente. Por lo tanto:

  • El uso simultáneo de opioides y AINEs o acetaminofén usualmente proporciona una individualmente.
  • La adición de AINES o acetaminofén a los analgésicos opioides puede lograr un “efecto ahorrador” de forma que una dosis menor de opioides puede aliviar el dolor con menos efectos secundarios (Hodsman, Burns, Blyth, et al., 1987; Weingart, Sorkness, and Earhart, 1985).

En comparación con los opioides, los AINES tienen un espectro diferente de toxicidad. Usados como agentes únicos los AINES tienen efecto máximo o tope en su potencial analgésico, y por lo tanto no se recomienda el uso de dosis más altas que las especificadas.

Los salicilatos no acetilados (salsalato, salicilato de sodio, trisalicilato de magnesio colina) no afectan marcadamente la agregación plaquetaria y no alteran el tiempo de sangrado. (Danesh, Saniabadi, Russell, et al., 1987; Day, Furst, Graham et al., 1987; Estes and Kaplan, 1980; Morris, Sherman, McQuain, et al., 1985; Stuart and Pisko, 1981; Zucker and Rothwell, 1978).

La aspirina, el prototipo de los salicilatos acetilados, produce inhibición irreversible de la agregación plaquetaria, lo que puede prolongar el tiempo de sangrado varios días después de la ingestión, (Stuart, Murphy, Oski, et al., 1972; Sutor, Bowie, and Owen, 1971; Weiss, Aledont, and Kochwa, 1968). Los Salicilatos no acetilados ( salicilato de sodio y trisalicilato de magnesio colina), tienen efectos mínimos sobre la agregación plaquetaria y al parecer no alteran clínicamente el tiempo de sangrado (Day, Furst, Graham et al., 1987; Morris, Sherman, McQuain et al. 1985; Stuart, Murphy, Oski, et al., 1981; Zucker and Rothwell, 1978). Otros AINES producen inhibición reversible de la agregación plaquetaria, la cual persiste mientras el fármaco esté presente en la circulación sistémica (Schlegel, 1987). Por lo tanto con la excepción de los salicilatos no acetilados mencionados, los AINES deben ser evitados en pacientes trombocitopénicos o con alteración en la coagulación.

Los AINES se unen ampliamente a las proteínas plasmáticas y por lo tanto pueden desplazar otros fármacos como la cumarina, metotrexato, digoxina, ciclosporina, hipoglicemiantes orales y derivados de las sulfas. Estas alteraciones pueden aumentar los efectos terapéuticos o tóxicos de cada uno de éstos fármacos. El uso de AINEs se asocia con toxicidad gastrointestinal leve (dispepsia, ardor epigástrico, náusea, vómito, anorexia, diarrea, estreñimiento, flatulencia, sensación de plenitud, dolor epigástrico y abdominal) o graves (sangrado, ulceras, perforación). Los efectos graves no siempre son precedidos por efectos gastrointestinales menores; los pacientes deben ser informados de la importancia de vigilar cualquier síntoma gastrointestinal.

Las toxicidad hepática y renal pueden ocurrir en cualquier momento durante el tratamiento con AINES, pero es más común durante el uso crónico (Sunshine and Olsen, 1989). El riesgo de toxicidad renal es mayor en pacientes con edad avanzada, enfermedad renal preexistente, insuficiencia cardiaca, alteraciones en la función hepática, hipovolemia y terapia concomitante con otros fármacos nefrotóxicos como los diuréticos o con niveles altos de angiotensina II o catecolaminas. Los efectos antipiréticos y antiinflamatorios de los AINES pueden enmascarar los síntomas y signos usuales de infección.

Los efectos adversos de los AINES que pueden ocurrir en cualquier momento incluyen:

  • Insuficiencia renal
  • Hepatotoxicidad
  • Sangrado
  • Ulcera gástrica

Aunque los AINES son efectivos para aliviar el dolor leve y tienen “efecto ahorrador de opioides” en el dolor moderado a severo, su uso debe monitorizarse cuidadosamente para detectar tempranamente efectos secundarios.

La mayoría de los AINES están disponibles en jarabes, tabletas y cápsulas y algunos están disponibles en solución oral. En casi todos los países se dispone de supositorios rectales de aspirina, acetaminofén y de otros AINES o pueden ser fabricados fácilmente por el farmacéutico. El ketorolaco es el único AINE actualmente autorizado como analgésico para administración parenteral por periodos cortos.

No es posible predecir que AINE será mejor tolerado por un paciente en particular; ninguno ha demostrado superioridad sobre otros para aliviar el dolor. Una vez seleccionado, la dosis debe aumentarse hasta que el dolor haya sido aliviado o la dosis máxima recomendada haya sido alcanzada. La duración de la analgesia no siempre se correlaciona con la vida media plasmática de los AINES, es por ello que la respuesta del paciente debe guiar al clínico en seleccionar el intervalo de administración . Debido a que los AINES y los analgésicos adyuvantes tienen efecto tope en su eficacia, si un paciente no responde a la dosis máxima de un AINE, otro AINE debe iniciarse antes de suspender esta clase de analgésicos. La selección inicial de un AINE debe basarse en la eficacia, seguridad y costo relativo.

OPIOIDES

Los opioides son la clase más importante de analgésicos en el manejo del dolor moderado a severo debido a su efectividad, dosificación fácil y relación riesgo/beneficio favorable. Los opioides producen analgesia al unirse a receptores específicos dentro y fuera del SNC (Stein,1993; Hargreaves and Joris, 1993). Los analgésicos opioides se clasifican en agonistas puros, agonistas parciales, agonistas-antagonistas, dependiendo del receptor específico al cual se unen y a la actividad intrínseca sobre el receptor.

Los agonistas puros comúnmente usados incluyen morfina, hidromorfona, codeína, tramadol, oxicodona, hidrocodona, metadona, levorfanol y fentanilo. Estos opioides se clasifican como agonistas puros porque no tienen tope en su eficacia analgésica y no revierten o antagonizan los efectos de los otros opioides dentro de su clase cuando se administran simultáneamente. Los efectos secundarios incluyen estreñimiento, nausea, retención urinaria, confusión, sedación y depresión respiratoria. La incidencia y severidad de los efectos secundarios son diferentes para cada producto.

La buprenorfina es un agonista parcial. Tiene relativamente una eficacia intrínseca relativamente baja en el receptor opioide en comparación con los agonistas puros y tiene un efecto tope para la analgesia.

Los agonistas-antagonistas en uso clínico incluyen pentazocina, butorfanol, dezocina y nalbufina. Estos fármacos tienen techo para la analgesia. En contraste con los agonistas puros, bloquean la analgesia opioide en un tipo de receptor (mu) o son neutrales en este receptor, mientras que simultáneamente activan un receptor opioide diferente (kappa). Pacientes que estén recibiendo agonistas puros no deben recibir un opioide agonista-antagonista pues al hacerlo se puede precipitar un síndrome de abstinencia y aumentar el dolor.

La morfina es el opioide más comúnmente usado en el tratamiento del dolor moderado a severo por su disponibilidad en una gama amplia de presentaciones, por su farmacocinética y farmacodinamia bien definidas y su relativo bajo costo.

La meperidina puede ser útil por periodos cortos ( ej. por pocos días) para tratamiento del dolor agudo y el manejo de los temblores inducidos por medicación, pero generalmente se debe evitar en pacientes con cáncer debido a su corta vida media de acción (2.5-3.5 h) y a su metabolito tóxico, la normeperidina. Este metabolito se acumula, especialmente cuando la función renal esta alterada y produce estimulación del SNC que puede llevar a disforia, agitación y convulsiones (Kaiko, Foley, Grabinski, et al., 1983). La meperidina no debe usarse cuando se requiere el uso crónico de un opioide.

INFORMACÓN PARA PACIENTES QUE RECIBEN TRATAMIENTO CON METOTREXATO

Su doctor le ha recomendado metotrexato para ayudar a tratar su enfermedad. El metotrexato viene envasado en forma de tabletas para tomar por vía oral. Su doctor le indicará cuán a menudo debe tomar metotrexato. El programa dependerá de la condición que usted tenga y de cómo su cuerpo responda al medicamento.

Usted debería tomar metotrexato en un programa rotativo que alterne varios días en lo que toma metotrexato con varios días o semanas en los cuales no toma el medicamento. Siga cuidadosamente estas instrucciones y pregúntele a su doctor o farmacéutico si usted no sabe cuándo debe tomar este medicamento

USE EL MEDICAMENTO EXACTAMENTE COMO SE INDICA. NO USE MÁS NI MENOS QUE LA DOSIS INDICADA NI TAMPOCO MÁS SEGUIDO QUE LO PRESCRITO POR SU DOCTOR. NO DEJE DE TOMAR ESTE MEDICAMENTO SIN ANTES CONVERSAR CON SU DOCTOR.

Este medicamento se usa para tratar:

  • psoriasis grave (una enfermedad de la piel en la cual se forman parches enrojecidos o descamados en algunas áreas del cuerpo) que no puede ser controlada por otros tratamientos.
  • artritis reumatoides activa grave (un trastorno en el cual el cuerpo ataca sus propias articulaciones, causando dolor, inflamación y pérdida de la función) que no puede ser controlado por ciertos medicamentos.
  • ciertos tipos de cáncer que comienzan en los tejidos que se forman alrededor del óvulo fertilizado en el útero
  • cáncer de seno
  • ciertos tipos de cáncer en la cabeza y el cuello
  • cáncer de pulmón
  • ciertos tipos de linfoma
  • leucemia

 

El metotrexato pertenece a una clase de medicamentos conocidos como antimetabolitos; desacelera el crecimiento de ciertas células producidas por el cuerpo. El metotrexato ayuda a controlar los síntomas, pero no puede curar su enfermedad

Si usted toma metotrexato para tratar la artritis reumatoide, podría tomar de 3 a 6 semanas para que usted sienta el beneficio total de tomar metotrexato. Continúe tomando metotrexato incluso si usted se siente bien. No deje de tomar metotrexato sin antes conversar con su doctor.

Si usted está tomando metotrexato una vez a la semana para tratar la artritis reumatoide y se olvida de tomar una dosis, tome la dosis perdida tan pronto como lo recuerde. Sin embargo, si han pasado más de 24 horas (un día) sáltese aquella que no tomó y siga con la dosificación regular. Si usted está tomando metotrexato más de una vez a la semana, pregúntele a su doctor qué debe hacer si se olvida de tomar una dosis. No tome una dosis doble para compensar la que olvidó.

Precauciones

antes de comenzar a usar metotrexato:

  • dígale a su doctor y a su farmacéutico si usted es alérgico al metotrexato o a otros medicamentos.
  • dígale a su doctor y a su farmacéutico qué medicamentos con y sin prescripción está tomando, especialmente azatioprina (Imuran); medicamentos antiinflamatorios sin esteroides como aspirinas, ibuprofeno (Advil, Motrin, o Nuprin), indometacina (Indocin), ketoprofeno (Actron u Orudis), o naproxeno (Aleve, Anaprox o Naprosyn); medicamentos orales para el acné como isotretinoína (Accutane) y tretinoina (Vesanoid); medicamentos orales para la diabetes; fenitoína (Dilantin); probenecida (Benemid); sulfonamidas (Bactrim, Septra); tetraciclina; (Achromycin V, Sumycin); y vitaminas.
  • dígale a su doctor si usted tiene o alguna vez ha tenido enfermedades al riñón o al hígado, úlceras, problemas en el sistema inmunitario, enfermedades intestinales, al pulmón, o cáncer.
  • usted debe saber que este medicamento puede interferir con el ciclo menstrual normal (período) en las mujeres y puede detener la producción de espermatozoides en los hombres. Sin embargo, usted no debe suponer que no puede quedar embarazada o que no puede dejar embarazada a otra persona. Las mujeres que están embarazadas o que amamantan deben comunicárselo al médico antes de empezar a tomar este medicamento. Usted no debe planificar quedar embarazada mientras recibe quimioterapia e incluso después de haber dejado el tratamiento (converse con su doctor sobre los detalles adicionales). Use un método fiable de prevención del embarazo. El metotrexato puede dañar al feto.
  • si va a ser sometido a cualquier cirugía, incluyendo la dental, dígale al doctor o dentista que usted está usando metotrexato.
  • dígale a su doctor si usted tiene antecedentes de abuso del alcohol. No beba alcohol; el alcohol aumenta las perspectivas de desarrollar daño hepático producido por este medicamento.
  • no se vacune (por ejemplo, inmunizaciones contra el sarampión o la gripe) sin antes conversar con su doctor.

Efectos secundarios:

Los efectos secundarios del metotrexato son comunes e incluyen:

  • pelo requebradizo o más delgado que lo usual
  • ampollas en la piel o acné
  • pérdida del apetito o de peso

Dígale a su doctor si cualquiera de estos síntomas se vuelve severo o si dura algunas horas:

  • ampollas en la boca
  • fatiga

Si usted experimenta alguno de los siguientes síntomas, llame a su doctor de inmediato:

  • dolor al orinar u orina de color rojo
  • heces negras y alquitranadas (de color petróleo)
  • diarrea
  • dolor de estómago
  • sangrado o moretones inusuales
  • tos
  • congestión
  • fiebre
  • mareos
  • escalofríos
  • disnea (dificultad para respirar)
  • dolor de garganta
  • inflamación de los pies o tobillos
  • náuseas y vómitos
  • sarpullido (erupciones en la piel)
  • coloración amarillenta de la piel u ojos
  • dolor en las articulaciones
  • crisis convulsivas
  • sarpullido severo

Condiciones de almacenamiento

Mantenga este medicamento en su envase, bien cerrado y fuera del alcance de los niños. Almacénelo a temperatura ambiente y lejos del calor excesivo y la humedad (no en el baño). Deseche cualquier medicamento que esté vencido o que ya no se utilice. Converse con su farmacéutico acerca del desecho adecuado de los medicamentos.

Información para los casos de sobredosis

En caso de una sobredosis, llame a la oficina local de control de envenenamiento al 1-800-222-1222. Si la víctima está inconsciente, o no respira, llame inmediatamente al 911.

Es importante que obtenga ayuda de inmediato si se da cuenta que ha tomado demasiado metotrexato. Si usted toma una sobredosis de metotrexato, existe un medicamento que usted puede tomar que puede prevenir que la sobredosis provoque serias lesiones. Este medicamento funciona mejor cuando es tomado tan pronto como sea posible después de la sobredosis.

Los síntomas de la sobredosis pueden incluir:

  • dolor de garganta, fiebre, escalofríos u otros signos de una infección
  • moretones o sangrado inusuales
  • cansancio excesivo
  • debilidad
  • mareos
  • confusión
  • ritmo cardíaco más rápido que lo normal
  • respiración entrecortada
  • llagas en la boca
  • náuseas
  • vómitos, especialmente vómitos con sangre o que parece que contienen granos de café
  • sangre roja brillante en las heces
  • heces negras o alquitranadas

 

 

INFORMACIÓN PARA PACIENTES QUE RECIBEN TRATAMIENTO CON CICLOFOSFAMIDA

Nombres comerciales: Neosar ®, Cytoxan

Tipo de fármaco:

Cytoxan es un fármaco de quimioterapia anticanceroso (“antineoplásico” o “citotóxico”). Se clasifica como un “agente alquilante” (Para obtener más detalles, vea más abajo la sección “Cómo actúa Cytoxan”.)

PARA QUÉ SE UTILIZA CYTOXAN:

  • Los cánceres tratados con Cytoxan incluyen: linfoma de Hodgkin y no Hodgkin, linfoma de Burkitt, leucemia linfocítica crónica (LLC), leucemia mieloide crónica (LMC), leucemia mieloide aguda (LMA), leucemia linfocítica aguda (LLA), linfoma de linfocitos T (micosis fungoides), mieloma múltiple, neuroblastoma, retinoblastoma, rabdomiosarcoma, sarcoma de Ewing; cáncer de mama, testicular, endometrial, ovárico y pulmonar, y en regímenes de acondicionamiento para el trasplante de médula ósea.
  • Cytoxan también se usa para tratar muchos trastornos además del cáncer.

Nota: si se ha aprobado un fármaco para un uso, los médicos pueden decidir utilizar este mismo fármaco para tratar otros problemas, si creen que podría ser útil.

CÓMO SE ADMINISTRA CYTOXAN:

  • Cytoxan puede administrarse por diferentes vías. La vía depende de la dosis, la enfermedad tratada y el objetivo del uso del fármaco.
  • Usualmente se lo administra a través de una vena, por inyección o infusión (intravenoso, IV) o por la boca en forma de comprimidos, esto depende del diagnóstico.
  • Cytoxan también fue aprobado para su administración como inyección intramuscular (IM), en el tejido que cubre el abdomen (intraperitoneal, IP), o en el tejido que cubre los pulmones (intrapleural).
  • Los comprimidos deben administrarse con las comidas o después de éstas. No se los debe cortar ni triturar.
  • La cantidad de Cytoxan que recibirá depende de muchos factores, incluyendo su altura y peso, el estado general de su salud y sus otros problemas de salud, y el tipo de cáncer o enfermedad que padece. Su médico determinará la dosis exacta para usted y el calendario de administración del fármaco.

EFECTOS SECUNDARIOS DE CYTOXAN:

ASPECTOS IMPORTANTES QUE DEBE RECORDAR ACERCA DE LOS EFECTOS SECUNDARIOS DE CYTOXAN:

  • Los efectos secundarios y su gravedad dependen de la cantidad de fármaco administrada. En otras palabras, las dosis elevadas pueden producir efectos secundarios más graves.
  • Usted no tendrá todos los efectos secundarios que se mencionan a continuación.
  • Los efectos secundarios suelen ser predecibles en cuanto a su aparición, duración y gravedad.
  • Casi siempre son reversibles y desaparecerán cuando finalice el tratamiento.
  • Los efectos secundarios pueden controlarse. Existen muchas opciones para minimizarlos o prevenirlos.

LOS SIGUIENTES EFECTOS SECUNDARIOS SON COMUNES (ES DECIR, TIENEN UNA INCIDENCIA MAYOR DEL 30%) EN LOS PACIENTES QUE RECIBEN CYTOXAN:

  • RECUENTO BAJO DE CÉLULAS SANGUÍNEAS. Los glóbulos blancos y rojos y las plaquetas pueden disminuir temporalmente. Esto puede hacer que se encuentre en mayor riesgo de padecer una infección, anemia y/o hemorragias.

Nadir: significa “punto bajo”, nadir se refiere al momento entre los ciclos de quimioterapia cuando usted experimenta el descenso en sus recuentos de células sanguíneas

Aparición: 7 días
Nadir: 10 a 14 días
Recuperación: 21 días

  • CAÍDA DEL CABELLO. TEMPORAL: Usualmente comienza de 3 a 6 semanas después de iniciar el tratamiento. El cabello crecerá una vez finalizado el tratamiento, aunque el color y/o la textura pueden ser diferentes.
  • NÁUSEAS Y VÓMITOS, más frecuentes con dosis elevadas, usualmente comienzan de 6 a 10 horas después del tratamiento.
  • POCO APETITO
  • INFERTILIDAD. Cytoxan puede afectar la capacidad de concebir. Converse con su proveedor de atención médica acerca de este tema.
  • DECOLORACIÓN DE LA PIEL O LAS UÑAS (vea”Reacciones cutáneas”).

LOS SIGUIENTES EFECTOS SECUNDARIOS SON MENOS FRECUENTES EN LOS PACIENTES QUE RECIBEN CYTOXAN (INCIDENCIA DE ENTRE 10% Y 29%):

  • DIARREA
  • LLAGAS EN LA BOCA
  • IRRITACIÓN Y HEMORRAGIA VESICAL (cistitis hemorrágica). La administración de pulsos intravenosos no suele asociarse a toxicidad vesical. Para disminuir la toxicidad vesical se recomienda hidratación abundante por vía oral (2-3 litros en 24 horas) o intravenosa y micción frecuente.

EFECTOS SECUNDARIOS RETARDADOS DE CYTOXAN:

  • Existe un riesgo leve de desarrollar cáncer en la sangre como leucemia o mielodisplasia después de tomar Cytoxan. Consulte a su médico acerca de este riesgo.

Esta lista incluye los efectos secundarios más comunes y los menos frecuentes para las personas que reciben Cytoxan. Los efectos secundarios más infrecuentes (con una incidencia menor que el 10 % de los pacientes) no se mencionan aquí. Sin embargo, no deje de informar a su proveedor de atención médica si experimenta algún síntoma inusual.

CUÁNDO COMUNICARSE CON SU MÉDICO O PROVEEDOR DE ATENCIÓN MÉDICA:

Comuníquese con su proveedor de atención médica inmediatamente, durante el día o la noche, si experimenta cualquiera de los siguientes síntomas: Fiebre de 38º C o más y escalofríos (posibles signos de infección)

LOS SÍNTOMAS QUE SE INDICAN A CONTINUACIÓN REQUIEREN ATENCIÓN MÉDICA, PERO NO SON UNA EMERGENCIA. COMUNÍQUESE CON SU PROVEEDOR DE ATENCIÓN MÉDICA EN UN PLAZO DE 24 HORAS SI OBSERVA ALGUNO DE LOS SIGUIENTES SÍNTOMAS:

  • Náuseas (si interfieren con la capacidad de comer y no cesan con los medicamentos recetados).
  • Vómitos (más de 4 ó 5 veces en un período de 24 horas).
  • Diarrea (de 4 a 6 episodios en un período de 24 horas).
  • Hemorragias o hematomas inusuales
  • Heces negras o alquitranadas, o presencia de sangre en las heces.
  • Sangre en la orina.
  • Dolor o ardor al orinar.
  • Fatiga extrema (imposibilidad de realizar las actividades de cuidado personal).
  • Llagas en la boca (enrojecimiento doloroso, hinchazón o úlceras).

No deje de informar a su proveedor de atención médica si experimenta algún síntoma inusual.

PRECAUCIONES QUE DEBEN TOMARSE CUANDO SE SIGUE UN TRATAMIENTO CON CYTOXAN:

  • Antes de comenzar el tratamiento con Cytoxan, asegúrese de informar a su médico acerca de los demás medicamentos que toma (incluso los medicamentos recetados, los medicamentos de venta sin receta médica, las vitaminas, los remedios a base de hierbas, etc.). No tome aspirina ni productos que contengan aspirina a menos que su médico se lo permita específicamente.
  • No se aplique ningún tipo de inmunización o vacunas sin la aprobación de su médico mientras reciba tratamiento con Cytoxan.
  • Tanto para hombres como para mujeres: Use anticonceptivos y evite la concepción mientras tome Cytoxan. Se recomiendan los métodos anticonceptivos de barrera, como los condones.
  • No amamante mientras recibe Cytoxan.

CONSEJOS PRÁCTICOS SOBRE EL CUIDADO PERSONAL DURANTE EL TRATAMIENTO CON CYTOXAN:

  • Beba diariamente un mínimo de 2 a 3 cuartos de galón (8 a 12 vasos) de líquido, a menos que se le indique lo contrario.
  • Es importante que evacue (vacíe la vejiga) con frecuencia, especialmente en las primeras 24 horas después de tomar Cytoxan. Informe a su proveedor de atención médica si siente dolor o ardor al orinar.
  • Puede estar en riesgo de infección, por lo que trate de evitar las multitudes o las personas resfriadas, e informe inmediatamente a su proveedor de atención médica si tiene fiebre u observa otros signos de infección.
  • Lávese las manos con frecuencia
  • Para ayudar a tratar y prevenir las llagas en la boca, utilice un cepillo de dientes de cerdas suaves y enjuáguese la boca tres veces al día con una solución de 1 cucharadita de bicarbonato de sodio en un vaso con 8 onzas de agua.
  • Para minimizar las posibilidades de sangrar, utilice una afeitadora eléctrica y un cepillo de dientes de cerdas suaves.
  • Evite los deportes de contacto y las actividades que puedan provocar lesiones.
  • Para reducir las náuseas, tome medicamentos antieméticos de acuerdo con las instrucciones de su médico y coma con frecuencia porciones pequeñas de alimentos.
  • Evite la exposición al sol. Use protector solar con factor de protección (SPF) 15 o superior y ropa protectora.
  • Por lo general, se debe reducir al mínimo o evitar por completo el consumo de bebidas alcohólicas. Debe hablar sobre este tema con su médico.
  • Descanse mucho
  • Mantenga una buena nutrición.
  • Si experimenta síntomas o efectos secundarios, asegúrese de hablar de ellos con los miembros de su equipo de atención médica. Ellos pueden recetarle medicamentos y/u ofrecerle otros consejos que sean eficaces para controlar este tipo de problemas.

CONTROL Y PRUEBAS DURANTE EL TRATAMIENTO CON CYTOXAN:

Su médico lo examinará regularmente durante el tratamiento con Cytoxan, para vigilar los efectos secundarios y comprobar su respuesta al tratamiento. Su médico le ordenará periódicamente recuentos sanguíneos completos (CBC, por sus siglas en inglés), así como también otros análisis de sangre a fin de vigilar el funcionamiento de otros órganos (como los riñones y el hígado).

CÓMO ACTÚA CYTOXAN:

Los tumores cancerosos se caracterizan por la división celular, que deja de ser controlada como en el tejido normal. Las células “normales” dejan de dividirse cuando entran en contacto con células similares, un mecanismo conocido como inhibición por contacto. Las células cancerosas pierden esta capacidad. En las células cancerosas se desequilibra el sistema de autorregulación que controla y limita la división celular. El proceso de división celular, ya sea en células normales o cancerosas, se realiza a través del ciclo celular. Este ciclo va de la fase de reposo, pasando por las fases de crecimiento activo, hasta la mitosis (división).

La capacidad de la quimioterapia para destruir las células cancerosas depende de su capacidad para detener la división celular. Usualmente, los fármacos actúan dañando el ARN o ADN que indica a la célula cómo realizar una copia de sí misma en la división. Si las células no pueden dividirse, mueren. Cuanto más rápido se dividan las células, habrá más probabilidades de que la quimioterapia destruya las células y el tumor reduzca su tamaño. Además, estos fármacos inducen al suicidio celular (muerte celular programada o apoptosis).

Los fármacos de quimioterapia que destruyen las células sólo durante la división se denominan específicos al ciclo celular. Los fármacos de quimioterapia que destruyen a las células cancerosas durante la fase de reposo se denominan no específicos al ciclo celular. La programación de la quimioterapia se realiza sobre la base del tipo de células, la velocidad con que se dividen y el momento en que un fármaco determinado probablemente sea eficaz. Es por esta razón que la quimioterapia normalmente se administra en ciclos.

Desafortunadamente, la quimioterapia no reconoce la diferencia entre las células cancerosas y las células normales. La quimioterapia destruirá todas las células que se dividen rápidamente. Las células “normales” volverán a crecer y a ser saludables pero, mientras tanto, se presentan efectos secundarios. Las células “normales” afectadas con mayor frecuencia por la quimioterapia son las células sanguíneas, las que se encuentran en la boca, el estómago y el intestino, así como los folículos pilosos; esto provoca recuentos sanguíneos bajos, afecciones bucales, náuseas, diarrea y/o pérdida del cabello. Diferentes fármacos pueden afectar distintas partes del cuerpo.

La ciclofosfamida se clasifica como agente alquilante. Los agentes alquilantes  alcanzan su mayor nivel de actividad durante la fase de reposo celular. Estos tipos de fármacos no son específicos al ciclo celular

Nota: Insistimos en recomendarle que hable con su profesional de atención médica acerca de su enfermedad y sus tratamientos específicos. La información  tiene como propósito ser útil e instructiva, y en ningún caso debe considerarse un sustituto del asesoramiento médico.

 

INFORMACIÓN  PARA PACIENTES EN TRATAMIENTO CON ABATACEPT

Mecanismo de acción

Modula selectivamente una señal coestimuladora clave que es necesaria para la activación completa de los linfocitos T que expresan CD28.

Indicaciones terapéuticas

En combinación con metotrexato: artritis reumatoide activa de moderada a grave en ads. y artritis ideopática juvenil poliarticular activa de moderada a grave en pediátricos ≥ 6 años que hayan presentado una respuesta inadecuada o intolerancia a antirreumáticos modificadores de la enf., incluyendo al menos un inhibidor del factor de necrosis tumoral (TNF).

Posología

Administrar en perfus. IV de 30 min a la dosis según peso del paciente: ads. < 60 kg: 500 mg; ≥ 60 kg hasta ≤ 100 kg: 750 mg; >100 kg: 1.000 mg. Pacientes entre 6-17 años < 75kg: 10 mg/kg; ≥ 75 kg seguir régimen posológico de ads. Se debe administrar 2 y 4 sem después de la 1ª perfus., y luego cada 4 sem.

Contraindicaciones

Hipersensibilidad, infecciones graves y no controladas (septicemia e infecciones oportunistas).

Advertencias y precauciones

Ancianos, antecedentes de reacciones alérgicas, antecedentes de infecciones recurrentes o afecciones subyacente que predispongan a las infecciones. Puede incrementar el riesgo de procesos autoinmunes (empeoramiento de esclerosis múltiple). No deben administrarse vacunas vivas antes de 3 meses de su interrupción. No se recomienda en niños < 6 años. Evitar combinación con antagonistas del TNF. Utilizar métodos anticonceptivos hasta 14 sem después de la última dosis del tto.

Embarazo

Cat C. No se recomienda a menos que sea claramente necesario.

Lactancia

Se desconoce si abatacept se excreta en la leche materna. Las mujeres no deben amamantar a sus hijos mientras estén en tratamiento hasta 14 semanas después de la última dosis de tratamiento con abatacept.

Reacciones adversas

Cefalea, náuseas, diarrea, tos, infección del tracto respiratorio superior, pirexia (pediátricos), nasofaringitis, dolor abdominal. Además en ads.: mareos, dispepsia, erupción cutánea, infección de vías respiratorias inferiores, infección de vías urinarias, herpes simple, rinitis, HTA, rubor, fatiga, astenia, aumento de la presión arterial, pruebas de función hepática anormal.

 

 

PARA SABER MÁS

ANTICONCEPCION (ACTUALIZACION 2010)

En los últimos años se han producido grandes cambios y novedades en el terreno de la anticoncepción, por una serie de factores: nuevas pautas en anticoncepción oral combinada (AOC), nuevas dosis, nuevas composiciones, aplicaciones y vías de administración, para adecuarse cada vez más a las necesidades específicas de cada mujer.

 

Teniendo en cuenta que la anticoncepción alcanzó hace tiempo su primer objetivo, evitar embarazos no deseados, el nuevo reto consiste en mantener una anticoncepción eficaz, mejorar su tolerancia y perfil de seguridad, y disminuir los efectos secundarios para facilitar un buen cumplimiento.

 

Desde la década de los 90 se ha producido una disminución de las tasas de fecundidad, y sin embargo la tasa de Interrupción voluntaria del embarazo (IVE) sigue en aumento: del 5,2 por mil  mujeres entre 15-44 años en 1992, 7,6 en 2001, y 9,6 en 2005 y 11, 49 en 2007. Por otro lado la demanda de la píldora de emergencia sigue aumentando en nuestro país, en 2004 se dispensaron más de 600.000 tratamientos de ésta píldora.

 

En una encuesta nacional sobre el uso de anticonceptivos entre las mujeres españolas en edad fértil que  declaran usar algún método anticonceptivo, ha pasado de un 50% en 1997 a un 79% en 2009, siendo el preservativo el más utilizado, y observándose un aumento de uso en la población más joven. (Grupo Daphne)

Con motivo del Día Mundial de la Contracepción en Septiembre de 2008, expertos de la Fundación Española de Contracepción (FEC) han destacado que el número de embarazos no deseados entre las menores de 15 años se ha multiplicado por cuatro en los últimos 10 años, y la Dra. de la Viuda estimó en más de 100.000 los embarazos no deseados en jóvenes que no han superado la veintena, y el aumento de los abortos en mujeres de 20-24 años (18,27%). Este dato abrumador debería hacernos reflexionar y replantearnos nuestro papel como profesionales de Atención Primaria: estamos informando, asesorando y concienciando adecuadamente a los adolescentes? Y sobre todo el acceso a los métodos es adecuado? Parece que no.

 

Dicho todo esto parece que todavía tenemos pendiente un objetivo básico, aumentar su “accesibilidad” y esta depende de muchos actores: políticos, autorización o financiación (la escasa financiación de los métodos anticonceptivo constituye una traba para determinados colectivos: adolescentes, población inmigrante o con escasos recursos) y de organización e implicación de los profesionales.

 

Los embarazos no deseados son más frecuentes en las edades extremas de la vida, y a menor nivel socioeconómico. Se han asociado con mayor riesgo de cuidados inadecuados prenatales y de complicaciones tanto para la madre como para el hijo, más acusadas en la adolescencia debido a una mayor vulnerabilidad psicológica, uniones inestables, y en muchos casos conduce a una finalización prematura de su formación escolar.

 

También es deseable que los anticonceptivos, puesto que se van a utilizar en etapas cruciales de la vida reproductiva de la mujer, puedan aportar soluciones terapéuticas a algunas patologías muy comunes como la dismenorrea y la hipermenorrea; y no menos importante cubrir huecos incomprensibles todavía en la oferta de Anticonceptivos para situaciones especiales, como la lactancia y la anticoncepción de emergencia.

Se habla de Anticoncepción cuando se hace referencia al uso de técnicas por parte de individuos o parejas para controlar su fertilidad en un momento determinado y como una opción personal. La planificación familiar restringe este uso al contexto de la familia, pero la amplía con respecto a la elección del nº de hijos y del momento.

 

Para unificar el consejo anticonceptivo y ofrecer una valoración homogénea de cada método conviene describir una serie de  características o atributos que, según ha demostrado la experiencia, influyen en la elección:

ASEQUIBLE: económicamente

AUTOGESTIÓN: uso continuado sin excesivo control médico

NO PERTURBA LA RELACIÓN SEXUAL: no tiene relación inmediata con el coito

ACCESIBLE: fácil de usar, sencillo de adquirir

EFICAZ: índice de fallos cercano a cero

SEGURO: no altera la salud

ACEPTABLE: aceptado por los dos miembros de la pareja

REVERSIBLE

 

¿LA ATENCION PRIMARIA UN MARCO IDONEO PARA LA ANTICONCEPCIÓN?

 

Debido a los cambios  experimentados en nuestra sociedad a nivel social, laboral, familiar y la incorporación de mujeres de muy diferentes culturas y creencias, el personal sanitario precisa una actualización de sus conocimientos y una mayor implicación para establecer las estrategias adecuadas encaminadas a prevenir los embarazos no deseados.

¿El médico de familia? es el profesional más “accesible” y “cercano”, (el primer nivel de atención del sistema sanitario)  el que desde un modelo de atención integral y continua puede y debe ofertar un servicio de anticoncepción. Debe contemplarse como una actividad preventiva más.

¿Dónde y cuando? – Desde la consulta a demanda, porque permite dar respuestas inmediatas, y aprovechando la herramienta más valiosa para la anticoncepción: “LA HISTORIA CLINICA”. El Programa de la Mujer, ofertado en algunos centros de Atención Primaria (AP) es posible que en ocasiones no llegue a cubrir las expectativas y  convertirse incluso en una traba, sino garantizamos la accesibilidad.

¿Por qué? – Porque hay que saber que la anticoncepción es la prescripción de un método a una población en principio joven y sana, y no necesitamos recursos ni pruebas sofisticadas para hacerlo.

 

REQUSITOS PARA LA PRESCRIPCION DE ANTICONCEPCION

 

En la actualidad hay EVIDENCIA CIENTIFICA (EC) suficiente para afirmar que los únicos requisitos “imprescindibles” para la prescripción de anticonceptivos orales con “seguridad” son: conocer los métodos, hacer una historia clínica/anamnesia correcta, tomar la tensión arterial e informar adecuadamente. La EC disponible no justifica la realización de descanso.

 

Es por ello que los profesionales que atienden una demanda de anticoncepción deben facilitar que las personas tomen una decisión adecuada del método, dando una información completa, objetiva y actualizada de las alternativas existentes.

IMPRESCIDIBLES:

 

-Conocer los métodos

 

-Sus contraindicaciones

 

-Como se usan

 

-Manejar los efectos secundarios

 

-Realizar una anamnesia correcta: datos gineco-obstétricos, anticonceptivos y  afectivo-sexuales; con especial atención a la  búsqueda de factores de riesgo que contraindiquen el uso de anticonceptivos hormonales (tabaco, obesidad, etc. Investigar AF de IAM, ACV, TEV en familiares directos‹ 50 años

 

-Tomar la tensión arterial

 

-Dar información sobre normas de uso, efectos secundarios y complicaciones del método

 

RECOMENDABLES:

 

– Exploración física: control de peso, de TA, inspección de la piel

 

– Analítica: glucemia, colesterol y fracciones si está indicado, triglicéridos GOT y GPT

 

– Exploración ginecológica: integrada en las actividades preventivas, no hay evidencia científica de que las usuarias de anticoncepción hormonal deban hacer revisiones distintas de las que hacen otras mujeres.

 

-El cribado de enfermedades de transmisión sexual (ETS) tampoco contribuyen de forma sustancial a un uso seguro y efectivo del método anticonceptivo.

 

Todo esto debería ser suficiente para simplificar, desmitificar y desmedicalizar la prescripción de anticonceptivos

 

¿ES NECESARIO ENSEÑAR A LAS MUJERES LA AEM PARA LA DETECCION DEL CA MAMA? Nancy Baxter, Task Force Canadiense.

Recomendaciones

 

nMujeres 40-49 años: hay evidencia para recomendar que la AEM sea excluida del examen periódico de salud (grado D de recomendación)

 

nMujeres de 50-69 años: ídem

 

nMujeres menores de 40 años y 70 o mayores: la falta de suficiente evidencia para evaluar la eficacia, impide recomendaciones sobre enseñanza de la AEM en este grupo.

 

Aunque la evidencia indica el NO BENEFICIO de la instrucción rutinaria, algunas mujeres preguntarán. Los beneficios potenciales se hablarán con la mujer.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CLASIFICACION

 

 

1) ANTICONCEPCION HORMONAL

 

A) ANTICONCEPCION  COMBINADA

– PILDORAS

– PARCHE TRANSDERMICO (EVRA)

– ANILLO VAGINAL (NUVARING)

– INYECTABLE (TOPASEL)

 

B) ANTICONCEPCION DE PROGESTAGENO SOLO

– PILDORA (CERAZET)

– INYECTABLE (DEPO-PROGEVERA)

– IMPLANTE SUBDERMICO (IMPLANON,

JADELLE)

 

2) ANTICONCEPCION POSTCOITAL O DE EMERGENCIA

 

3) DISPOSITIVO INTRAUTERINO

 

4) ANTICONCEPCION POSTABORTO Y POSTPARTO

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

I) ANTICONCEPCION HORMONAL

 

Consiste en la administración combinada de estrógenos y progestágenos de síntesis o de progestágeno de forma aislada.

 

El principal mecanismo de acción es la inhibición de la ovulación, originando un mecanismo de retroalimentación negativa sobre la hipófisis; además el progestágeno modifica el moco cervical, inhibe la fase proliferativa del endometrio y disminuye la motilidad tubárica.

 

Ninguna vía se ha demostrado superior a las otras en eficacia teórica. Los métodos que no requieren participación de la usuaria presentan mayor efectividad (eficacia de uso). Tampoco se dispone de evidencia de calidad que pueda demostrar que una vía de administración sea superior a otra en cuanto a seguridad del método anticonceptivo, por el momento y hasta que no se disponga de otras evidencias, la decisión de una u otra vía dependerá de las preferencias de la mujer.

 

Todos los métodos hormonales tienen una serie de efectos beneficiosos, mejoran el acné y el hirsutismo, disminuyen la duración y cantidad menstrual y la dismenorrea. También hay EC de un efecto protector persistente para el cáncer de ovario y endometrio.

 

Otros aspectos controvertidos de la anticoncepción hormonal, han supuesto un freno para su uso, y quizá han creado prejuicios injustificados entre los profesionales y también entre las usuarias. El más importante por su trascendencia, es el relacionado con el riesgo cardiovascular de los anticonceptivos, por lo que conviene clarificar determinados conceptos:

 

-Los efectos cardiovasculares de los AH están claramente influenciados por el consumo de tabaco. El riesgo de accidentes cardiovasculares está aumentado en las fumadoras de cualquier edad.

 

-El riesgo de TEV está aumentado en usuarias de AOC de 2ª y 3ª generación frente a las no usuarias, con una incidencia 3 veces mayor que en la población general, y LA MITAD de la asociada al embarazo.

 

-Las modificaciones que producen los AOC de baja dosis en la coagulación no tienen impacto clínico significativo y se consideran estrógeno- dependientes.

 

En el 2001 EL COMITÉ EUROPEO DE ESPECIALIDADES FARMACEUTICAS emitió un informe sobre estos aspectos:

“El TEV es una reacción infrecuente pero grave asociada a cualquier tipo de AOC. El riesgo es bajo, por lo que el balance riesgo-beneficio permanece “favorable”. El riesgo es mayor durante el 1º año. La evidencia científica sugiere un aumento del riesgo al utilizar gestágenos de 3ª generación”.

El mayor riesgo lo tenemos en mujeres con alteraciones genéticas de la coagulación, la más frecuente es el Síndrome PCA o mutación del factor V de Leiden, su prevalencia es del 5% y  NO está justificado el cribado en población general.

COMPOSICION

 

A) ANTICONCEPCION  HORMONAL COMBINADA

 

Disponemos de cuatro vías de administración, con similar eficacia, indicaciones y efectos secundarios: oral, inyectable, transdérmica y vaginal; su principal mecanismo es la inhibición de la ovulación.

 

Existen diferentes preparados con diferentes dosis de estrógeno Etinilestradiol-EE, (no hay evidencia científica de que unos sean más efectivos o inocuos que otros); y con diferentes progestágenos, de 1ª, 2ª y ·3 generación; los de 2ª y 3ª generación tienen menos efectos sobre el metabolismo lipídico, hidrocarbonado y sobre la TA; los más utilizados, seguros y con mayor evidencia en la actualidad  son los derivados de levonorgestrel (LNG) de 2ª generación. Los preparados más modernos, con gestágenos de 3ª generación, suponen un mayor riesgo de trombosis venosa profunda (TVP).

 

-VÍA ORAL

 

En la tabla siguiente se pueden ver todos los preparados disponibles en el mercado, composición, dosis, y precio.

 

No olvidar que el uso DIANE® se ha restringido a indicaciones no anticonceptivas: acné, hirsutismo y virilización, no obstante los estudios que le atribuyen un mayor riesgo trombótico, son controvertidos. Como alternativa  podemos prescribir Yasmin,  de comercialización más reciente y con  menos experiencia de uso, no financiado.

 

La última incorporación es “Seasonale”, una nueva píldora  anticonceptiva de régimen más prolongado. Contiene 30μg de etinilestradiol y 150 μg de levonorgestrel en cada píldora activa.

Los estudios realizados han demostrado buena tolerancia, eficacia y seguridad.

Cada envase contiene 84 pastillas activas que se toman de forma ininterrumpida, y 7 píldoras placebo que se toman a continuación, de forma que el ciclo menstrual dura 84 días, y el sangrado menstrual ocurre cuando se toman las píldoras placebo.

Durante el primer ciclo de Seasonale, aproximadamente una de cada 3 mujeres puede tener 20 o más días de sangrado o manchado  pero tienden a disminuir en ciclos sucesivos.

 

During the first Seasonale® treatment cycle, about 1 in 3 women may have 20 or more days of unplanned bleeding or spotting (bleeding when you are taking pink pills). Do not stop Seasonale® because of the bleeding.

NOMBRE COMERCIAL DOSIS DE EE/µg TIPO GESTÁGENO PRECIO (€)/1 ENVASE TIPO DE CICLO PRESENTACIÓN  COMPRIMIDOS
Gracial® 40/30 Desogestrel 11,33 Combifásico 22 comp. activos
Triciclor® 30/40 Levonorgestrel 6,87 Trifásico 21 comp activos
Triagynon® 30/40 Levonorgestrel 8,59 Trifásico 21 comp activos
Trigynovin® 30/40 Gestodeno 7,98 Trifásico 21 comp activos
3×21
Triminulet® 30/40 Gestodeno 8,23 Trifásico 21 comp activos
3×21
Ovoplex® 30/150** 30 Levonorgestrel 1,69 Monofásico 21 comp activos
Gynovin® 30 Gestodeno 8,59 Monofásico 21 comp activos
3×21
Minulet® 30 Gestodeno 7,00 Monofásico 21 comp activos
Microdiol® 30 Desogestrel 9,74 Monofásico 21 comp activos
Yasmin® 30 Drospirenona 11,71 Monofásico 21 comp activos
Yasmin® diario 30 Drospirenona 11,71 Monofásico 21 comp activos +7comp placebo
Belara® 30 Clormadinona 11,66 Monofásico 21 comp activos
3×21
Edelsin® 35 Norgestimato 10,93 Monofásico 21 comp activos
Loette® 20 Levonorgestrel 10,93 Monofásico 21 comp activos 3×21
Loette® diario 20 Levonorgestrel 10,54 Monofásico 21 comp activos +7comp placebo 3×28
Suavuret® 20 Desogestrel 10,88 Monofásico 21 comp activos
3×21
Bemasive® 20 Desogestrel 9,99 Monofásico 21 comp. activos
Harmonet® 20 Gestodeno 10,18 Monofásico 21 comp activos
3×21
Meliane® 20 Gestodeno 10,46 Monofásico 21 comp activos 3×21
Meliane® diario 20 Gestodeno 10,46 Monofásico 21 comp activos +7comp placebo 3×28
Gestinyl® 20/75 20 Gestodeno 8,28 Monofásico 21 comp. activos 3×21
Yasminelle® 20 Drospirenona 11,71 Monofásico 21 comp activos
Minesse® 15 Gestodeno 10,46 Monofásico 24 comp activos   +4comp placebo 3×28
Melodene-15® 15 Gestodeno 9,87 Monofásico 24 comp activos   +4comp placebo 3×28

 

 

 

– ANILLO VAGINAL: NUVARING

 

Comercializado en España desde 2002. Es un anillo flexible e incoloro que libera al día 15 EE y 120 de etonorgestrel. Seguro: índice de Pearl 0,65

Se introduce en fondo de vagina durante 3 semanas y se retira la semana de descanso, si se olvida sigue siendo eficaz hasta 2 semanas más. Se puede extraer durante el coito, no más 3 horas. Si se expulsa lavarlo en agua fría y reintroducir. Buen control del ciclo, alta adherencia, excelente tolerancia y aceptación.

Como todos los métodos los efectos 2º y las alteraciones más frecuentes los 3 primeros meses.

-PARCHE TRANSDÉRMICO-EVRA

 

Comercializado en España en 2003.

Libera al día 15 de norelgestromin y 20 de EE. Intenta solucionar el problema de los olvidos; mejor adherencia y tan eficaz como la anticoncepción oral combinada (AOC). Se pone un parche y se cambia cada semana hasta un total de 3, y semana de descanso, no deben pasar más de 7 días sin parche. Colocación en abdomen, nalgas o brazos, existe un buen control del ciclo.

 

– TOPASEL: INYECTABLE

Suministra 10 de Enantatoestrandiol y 150 de Acetofénido de algestrona.

Administración mensual. Útil en caso  de difícil cumplimiento de otros métodos. Peor control del ciclo.

 

B) ANTICONCEPCIÓN DE PROGESTAGENO SOLO

 

– CERAZET: PILDORA

 

Su principal mecanismo de acción es a nivel del moco cervical y endometrio y una potente acción anovulatoria. Aporta 75 de Desogestrel, no existe semana de descanso. Financiado. Indicada en mujeres que no pueden tomar estrógenos o que están lactando.

 

– IMPLANTE SUBCUTÁNEO

IMPLANON: comercializado en España a finales de 2002. Es un único cilindro de etinil

acetato de vinilo que contiene Etonorgestrel. Dura 3 años y muy seguro (IP=0), sin apenas efectos nocivos. Suele mejorar la dismenorrea. Tras su retirada se produce un rápido retorno a la fertilidad. Inserción y retirada sencilla. No financiado (162€). Su principal inconveniente son los cambios en el patrón de sangrado que tienden a disminuir con el tiempo.

 

JADELLE: comercializado en 2003. Son dos varillas flexibles que liberan 75 de levonorgestrel. Dura 5 años, seguro y bien tolerado, con altas tasas de continuación anual. Financiado (162€). Los cambios en el patrón de sangrado tienden a persistir más que con Implanon.

 

– INYECTABLE: DEPOPROGEVERA:

 

Ampolla de administración trimestral con 150 MG de Acetato de medroxiprogesterona. Peor control del ciclo, puede producir ligero aumento de peso, su mayor ventaja es su alta eficacia y la comodidad. Financiado. Al suspenderlo no es infrecuente un retraso en el inicio de los siguientes ciclos.

 

INFORMACIÓN Y CONSEJO SOBRE AH

ELECCION

PUEDE INFLUIR EN EL CONSEJO:

 

-Dosis de estrógeno (EE): la evidencia científica no muestra diferencias significativas entre los preparados de 30, 20, ó 15.

 

-Tipo de gestágeno: Levonorgestrel (2ª generación) es el que cuenta con más información de seguridad

 

-Precio: salvo Diane 35 (actualmente sin indicación anticonceptiva) cerazet, y ovoplex el resto no están financiados.

 

ALGUNAS SITUACIONES ESPECIALES:

 

-Mujer‹20 años: preparados de 30, dosis menores podrían afectar al desarrollo de un adecuado pico de masa ósea.

 

-Mujer con hirsutismo, acné y/o hipertricosis: Diane 35, Belara

 

COMO SE TOMAN

 

ANTICONCEPCION COMBINADA

PÍLDORAS Y PARCHE: comenzar el 1º día de la regla. Elegir el mismo momento del día. Toma diaria según preparado o semanal el parche. Envases sucesivos: 7º-8º día después del descanso, ininterrumpidamente con placebo. Seasonale se toman los 84 cp y los 7 de placebo, y se reinicia nuevo envase.

 

TOPASEL: una ampolla im. profunda el día 7-8 de la regla de cada mes; margen de 3 días.

 

ANILLO VAGINAL: se pone el 1º día de la regla, se mantiene 3 semanas y al 8º día de descanso se pone uno nuevo.

 

ANTICONCEPCION PROGESTÁGENO SOLO

 

CERAZET: comenzar el 1º día de la regla, toma diaria hasta terminar (28cp) envases sucesivos de forma ininterrumpida.

 

DEPOPROGEVERA: comenzar una ampolla im. el 5º día de la regla, y las sucesivas cada 3 meses con un margen de 15 días.

 

IMPLANTES: sino utilizaba previamente método, el 1º-5º día de la regla; si utiliza AOC el 1º día de descanso; si utiliza progestágeno, DIU u otro implante, cualquier día.

 

EN EL POST-PARTO

 

Si lactancia materna: a partir de la 6ª semana y siempre de progestágeno sólo.

 

Si lactancia artificial: 21 días post-parto si es combinada, o en cualquier momento si es de progestágeno sólo.

EFECTOS SECUNDARIOS

Los efectos secundarios menores de los AH son limitados en el tiempo.

 

– SANGRADOS (SPOTTING)

Si es esporádico, tranquilizar; si es recurrente aumentar la dosis de estrógeno, y si toma el de dosis máxima cambiar a otro con un gestágeno distinto o a gracial.

– HEMORRAGIA DISRUPCIÓN

Tranquilizar. Aumentar la dosis de estrógeno, si persiste a pesar de los cambios y si persiste revalorar AHO. Si toma progestágeno sólo, suspender.

– AUSENCIA DE HEMORRAGIA POR DEPRIVACIÓN

Investigar olvidos, vómitos, diarrea, toma incorrecta… suspender, hacer test de embarazo y si es negativo empezar en la próxima regla.

Si no hubo ninguna de las circunstancias mencionadas continuar; y si se repite cambiar a un preparado de mayor dosis.

– INAPETENCIA SEXUAL:

Valorar un origen anterior, y otras causas como stress, depresión, mala relación de pareja o rechazo del método. Suspender si repercute.

– IRRITABILIDAD: normal los 3 primeros meses, si persiste y repercute suspender.

– CEFALEA: si comienza con migrañas y aura suspender; si la cefalea es antigua vigilar cambios en el patrón o aumento de intensidad, si aparece aura suspender.

– AUMENTO DE PESO: está ampliamente demostrado que los AHC no producen aumento de peso,1-2 Kg sobre todo con inyectable de progestágeno.

– CLOASMA:

Aplicar depigmentantes y protectores de forma regular.

 

ALTERACIONES ANALÍTICAS Y AH

 

– PERFIL LIPÍDICO: tener en cuenta la presencia de factores de riesgo cardiovascular. En general mayor de 35 años y ≥2 factores de riesgo NO. Con triglicéridos ≥ 500-1000 suspender.

-AUMENTO DE TRANSAMINASAS: suspender hasta investigar causas.

 

 

CONTRAINDICACIONES

 

El conocimiento de los efectos secundarios ha permitido establecer una serie de normas que aportan garantías de seguridad. Es difícil establecer criterios de exclusión absolutos y relativos, ya que la mayoría de criterios se basan en los resultados de estudios obtenidos con dosis, preparados y usuarias diferentes. Además es difícil extraer conclusiones dada la disparidad de compuestos usados y la falta de estudios clínicos aleatorizados para muchas de las situaciones actuales.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

La mayoría de los estudios analizados para esta pregunta son de calidad media-baja. Las pruebas son siempre indirectas pues no se ha demostrado que los anticonceptivos hormonales combinados (AHC) empeoren las situaciones. Se sustituye el término “contraindicación” por el de “criterios de elección” para adaptarnos a la nomenclatura internacional de la OMS. En este sentido se revisan todas las condiciones catalogadas como 3 y 4. Categoría 1: ninguna restricción en el uso, categoría 2: las Ventajas superan a los riesgos, categoría 3: los riesgos generalmente superan a los beneficios, categoría 4: no se debe usar.

 

Existen una serie de situaciones en las que no se debe prescribir un AHO, mientras que en otras sólo se utilizarán los AHO de baja dosis si otras opciones no estuvieran disponibles o no fueran aceptadas.

TABLA 2. ANTICONCEPCIÓN HORMONAL COMBINADA (AHC). CRITERIOS DE ELECCIÓN  DE LA OMS (CONTRAINDICACIONES)

 

CONDICIÓN CATEGORIA
Lactancia materna < 6 semanas 4
Lactancia materna 6s-6 meses 3
Postparto sin lactancia <21 días 3
Edad > 35 años y > 15 cigarros/día 4
Edad > 35 años y < 15 cigarros/día 3
Edad > 35 años sin fumar < 1 año 3
Edad > 35 años sin fumar > 1 año 2
Obesidad IMC: 35-39 3
Obesidad IMC > 40 4
Múltiples FRCV 3/4
Hipertensión controlada 3
Hipertensión no controlada < 160/100 3
Hipertensión no controlada > 160/100 4
Historia personal de TEV/TEP 4
TEV/TEP actual 4
Cirugía mayor inmovilización prolongada 4
Inmovilidad no relacionada con cirugía 3
Trombofilia conocida 4
Sospecha de trombofilia 3 AP no filiado, AF 1º grado<45 años
Cardiopatía isquémica 4
Ictus 3/4 Hemorrágico/isquémico
Hiperlipemia 2/3
Valvulopatía complicada 4 (HTP, FA, Endocarditis, Prótesis metálicas)
Migraña con aura 4
Migraña sin aura < 35 años 2(inicio) 3(continuación)
Migraña sin aura > 35 años 3(inicio) 4(continuación)
Ca de mama actual 4
Ca mama previo >5años evolución 3
Diabetes: neuropatía, retinopatía, nefrop. 3/4
Diabetes con otras ECV o duración>20 3/4
Litiasis biliar sintomática actual 3
Hª colelitiasis relacionada con AC 3
Hepatitis viral activa 4
Cirrosis compensada/descompensada 3/4
Adenoma hepático 4
Hepatocarcinoma 4
Fármacos inductores enzimáticos 3
   

TABLA 3. ANTICONCEPCIÓN SÓLO GESTÁGENO (ASG)/MSG. CRITERIOS DE ELECCIÓN DE LA OMS (CONTRAINDICACIONES)

CONDICIÓN CATEGORÍA

Minipíldora   AMPD   Implante    DIU-LNG

Lactancia y <6 semanas post-parto 3                  3              3         3-4 sem
Múltiples FRV(edad,tabaco,HTA,diabetes) 2                  3              2              2
Hipertensión≥ 160/100 2                  3              2              2
HTA con enfermedad vascular 2                  3              2              2
TVP- EP actual 3                  3              3              3
Cardiopatía isquémica 2(I) 3(C) 3        2(I) 3(C)     2(I) 3(C)
Accidente cerebrovascular 2(I) 3(C)          3        2(I) 3(C)        2
Migraña con aura a cualquier edad 2(I) 3(C)       idem     idem           idem
Sangrado vaginal  sospecha grave, NE 2                  3              3           4(I) 2(C)
Cáncer de mama actual 4                  4              4              4
Ca mama pasado sin E. actual ni <5 años 3                  3              3              3
DM con EV o >20 años de duración 2                  3              2              2
Hepatitis viral actual 3 3              3              3
Cirrosis grave descompensada 3                  3              3              3
Ca hepático (benigno o maligno) 3                  3              3              3

(I)= Inicio

(C)= Continuación

 

No hay evidencia de que los métodos sólo gestágenos (MSG) tengan un efecto significativo sobre el cáncer de mama, por lo que no se deben modificar las pautas de prescripción  en base al riesgo de Ca de mama, y los últimos estudios con AHC tampoco lo han encontrado. En enfermas con Hª previa de Trombosis venosa profunda (TVP) y Embolia pulmonar (EP), mujeres con mayor riesgo de IAM o Ictus, los MSG deben ser considerados como opciones anticonceptivas. En mujeres con trombofilia probada pueden usarse los MSG

AH. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS

 

La interacción entre los anticonceptivos y otras sustancias puede ser doble: los esteroides pueden inducir modificaciones en el metabolismo de otras sustancias administradas concomitantemente, y existen fármacos que a su vez pueden afectar a la metabolización de los esteroides. Respecto al primero, el mecanismo más significativo es la “inhibición enzimática”, especialmente la ejercida sobre el citocromo P450 (encargado de la oxidación de algunos fármacos). El incremento en la metabolización de esteroides es consecuencia de una “inducción enzimática” con aceleración de la biotransformación, favoreciendo la eliminación de los esteroides, no modifican sin embargo la eficacia del DIU-LNG y el AMPD. Los ASG tampoco presentan interacciones con antibióticos de amplio espectro.

Otra forma de interacción es la causada en la absorción del fármaco en sentido negativo tras la administración de sustancias que aumenten el tránsito gastrointestinal, o en sentido positivo si compiten con los sistemas de sulfatación. Las consecuencias son una disminución en la eficacia anticonceptiva y la aparición de metrorragias.

 

 

FÁRMACOS QUE PUEDEN DISMINUIR LA EFICACIA DE LOS AH

 

Poco probable: clorpromazina, eritromicina, meprobamato

 

Sólo a dosis altas: amoxicilina, tetraciclinas, cloramfenicol, griseofulvina, sulfamidas, nitrofurantoina, isoniazida, clordiazepóxido

-A dosificación habitual: barbitúricos, carbamazepina, etosuximida, hidantoínas, rifampicina

 

FÁRMACOS QUE VEN MODIFICADO SU EFECTO POR ACCIÓN DE AH

 

-Anticoagulantes (antivitaminas K)

-Antifibrinolíticos: existe efecto sinérgico con ácido aminocaproico

-Analgésicos: paracetamol (disminuye su acción analgésica)

-Corticoides: se potencia su efecto por fijación competitiva

-Insulina e hipoglucemiantes: disminuye su efecto

-Hipotensores: guanetidina, alfametildopa, reserpina o metoprolol

-Vitaminas (folatos y B12): disminuyen sus tasas por malabsorción

 

CONTROLES

 

La experiencia confirma que cuando damos una información adecuada y completa del método, se reducen las consultas innecesarias. Si al realizar las revisiones debemos contraindicar o suspender el método utilizado, hay que plantear otro alternativo y si es posible instaurarlo.

 

No hay estudios específicos sobre los controles que debemos hacer, pero parece razonable que cuando inician el método convendría revalorar a los 6 meses: efectos secundarios, comprobar toma correcta y aclarar dudas. Control de peso y TA. Los sucesivos se pueden realizar según  edad o recomendaciones del PAPPS.

 

Los controles sucesivos pueden hacerse cada año y medio, valorar efectos secundarios, cambios de peso, hábitos sexuales, cambios de pareja. Analítica según edad, citología/exploración ginecológica cada 3 años en ‹ 35 años, y cada año y medio en › 35 años.

 

OLVIDOS

 

La evidencia científica sobre los consejos a impartir a las usuarias de AH es de calidad baja.

Se sabe que son necesarios al menos 7 días de toma de AH para dejar los ovarios en reposo, y que no se debe superar un intervalo libre de toma mayor de 7 días.

 

QUÉ HACER:

 

-Olvido de 1-2 comprimidos, tomar lo antes posible la siguiente y continuar la toma diaria, sin otras medidas adicionales.

 

-Olvido de >3 comprimidos, tomar lo antes posible la siguiente y continuar la toma diaria, utilizar preservativo o no relaciones  hasta haber tomado 7 o más comprimidos.

 

-Si los olvidos son la 1ª semana y relaciones: dar anticoncepción de emergencia

 

-Si los olvidos son la 2ª semana: no hacer nada

 

-Si los olvidos son en la 3ª semana: terminar el envase y comenzar el siguiente sin descanso o sin tomar los comprimidos de placebo.

 

 

 

II) ANTICONCEPCIÓN DE EMERGENCIA

Su indicación es evitar un embarazo no deseado cuando la mujer haya tenido una relación sin protección.

 

-La píldora en dosis única contiene 1500mg de LNG y un plazo de administración de 120 horas. En la Comunidad Autónoma de Galicia se dispensa de forma gratuita en la sanidad pública desde el año 2007, posteriormente en España se liberalizó la prescripción.

 

-Otra opción es la inserción de un DIU de cobre en los primeros 5 días.

 

-La Mifepristona  o RU-486 está autorizada para la IVE hasta la semana 7 de embarazo.

 

-La última incorporación precisa prescripción médica y contiene acetato de ulipistral y un plazo de administración hasta 5 días tras la relación sin protección.

DEBERIAMOS PREGUNTAR :

 

-Fecha de la última regla (FUR)

-Tipo de ciclo

-Horas transcurridas desde la relación de riesgo

-Existencia de anteriores relaciones de riesgo en el mismo ciclo

-Toma de tratamientos que disminuyan la eficacia de AH

-Valorar la existencia de contraindicaciones

 

 

INFORMAR:

 

-Aparición de la menstruación

-Efectos secundarios

-Si no aparece la regla antes de 21 días hacer test embarazo

-Puede haber un embarazo anterior

 

 

III) DISPOSITIVO O IMPLANTE INTRAUTERINO

El DIU posee una estructura de plástico, variable según el modelo, sobre esa estructura lleva cobre en forma de alambre o un depósito de hormona (Mirena).

 

Los dispositivos poseen una carga/superficie de cobre, en función de la cual está la duración y la eficacia. Los de alta carga son casi tan eficaces como la ligadura.

 

El DIU MIRENA tiene forma de T. En la rama vertical lleva el depósito de Levonoregestrel

La capacidad fértil se recupera tras su extracción. Está Indicado en la menorragia idiomática y hemorragia disfuncional. Mayor seguridad que el cobre. IP 0,16

 

No existe ningún problema para utilizar en mujeres nulíparas, y no está indicado estudio bacteriológico previo en mujeres asintomáticas que no tienen factores de riesgo

 

 

INFORMACIÓN

 

CUANDO SE PONEN: con la regla si no utilizan método seguro, en cualquier momento si toman AHO o tienen DIU.

CONSEJOS TRAS LA INSERCIÓN: no conviene utilizar tampones, tener relaciones durante los 3 primeros días; vigilar por si hubiese expulsión; autocontrol de hilos tras las reglas, refuerzo con otro método hasta la 1ª revisión.

CONSULTAR SI: si se produce un retraso ›10-15 días en una mujer con ciclos regulares; menstruaciones muy abundantes y duraderas que persisten; si aparece dolor en hipogastrio o dispareunia; si hay febrícula sin causa o si no toca los hilos.

POSIBLES EFECTOS SECUNDARIOS: aumento de la cantidad y duración de la regla, aparición de sangrados intermedios, sangrados irregulares (ovulación), aparición o aumento de la dismenorrea y aumento de la secreción vaginal. DIU MIRENA: los mismos que la píldora de progestágeno sólo, Cerazet.

 

-METRORRAGIA: tranquilizar, y si persiste dar caprofidex (1-1-1) hasta que ceda.

 

-HIPERMENORREA: dar anchafibrin (2-2-2) desde el inicio de la regla

 

-DISMENORREA: dar AINES, actúan mejorando también la anterior. Derivar si persiste.

 

¿QUÉ HACER?

 

DESPLAZAMIENTO DESCENDENTE O EXPULSIÓN: sospechar si no se ven los hilos o se ven más largos, derivar para ecografía.

 

EMBARAZO: tranquilizar, derivar para ecografía y extracción, si es extrauterino derivar al hospital.

 

PERFORACIÓN: sobre todo con el implante, valorar hilos y derivar para ecografía.

 

COLONIZACIÓN POR ACTYNOMICES: no es preciso extraerlo salvo que se sospeche infección pélvica; habitualmente es un hallazgo citológico.

 

CONTRAINDICACIONES DEL DIU

 

ABSOLUTAS:

 

-Embarazo

-Sepsis puerperal

-Sangrado vaginal inexplicado

-Cáncer genital pendiente de tratamiento

-EPI-ETS actual ó 3 meses antes

-TBC pélvica

-Cavidad uterina distorsionada

-Cáncer de mama actual (Mirena)

 

RELATIVAS:

 

-Post-parto 48 horas-4 semanas

-VIH/SIDA (riesgo muy alto de ETS)

-Enfermedad coronaria (Mirena)

-TVP/TEP actual (Mirena)

-Migraña focal (Mirena)

-Cirrosis severa (Mirena)

-Hepatitis viral aguda (Mirena)

-Tumores hepáticos (Mirena)

 

 

¿QUÉ CONTROLES DEBE HACER UNA MUJER PORTADORA DE DIU?

Es aconsejable el primer control después de 2 ciclos y a los 3 meses, debemos hacer control de los hilos guía, actualizar anamnesia y valoración de efectos secundarios.

 

No hay evidencia de ventajas del control ecográfico.

 

Recordar los motivos para acudir o contactar (fiebre, amenorrea, y no detección de hilos) .

 

Controles posteriores cada año y medio.

IV) ANTICONCEPCÓN POST-ABORTO Y POST-PARTO

POST-ABORTO: anticoncepción hormonal inmediatamente, DIU inmediatamente o 1ª regla post-aborto de 2º trimestre.

 

POST-PARTO: si lactancia materna sólo progestágeno a las 6 semanas post-parto, o DIU 4 semanas post-parto (descartar embarazo); si lactancia artificial: AOC pasados 21 días, APS en cualquier momento, y DIU, 1ª regla post-parto.

INTERRUPCIÓN VOLUNTARIA DEL EMBARAZO

 

Los estudios disponibles indican que cuando se da la posibilidad de elegir las mujeres optan por los métodos médicos.

 

La mayoría de los abortos se realizan durante el primer trimestre. Hasta la aparición de los métodos médicos (RU486, metotrexato, misoprostol) se utilizaban métodos quirúrgicos (aspiración, legrado).

 

Desde marzo de 2010 en que se aprobó la nueva ley que regula la IVE, ésta se garantiza si cualquier mujer la solicita hasta las 14 semanas. Las mujeres de 16-17 años son consideradas mayores de edad, y ha sido uno de los aspectos más polémicos de esta ley.

 

Indicación médica:  hasta la semana 22 si hay  grave riesgo para la madre o anomalías graves del feto, después de este tiempo y sólo si las alteraciones fetales son incompatibles con la vida, deberá autorizarla un comité médico.

 

PROTOCOLO DE DIAGNOSTICO PRECOZ CA CERVIX EN ATENCIÓN PRIMARIA

 

nPrimera citología: a los 18años/comienzo de la actividad sexual, si hace más de 5 años.

 

nCitologías sucesivas: según PAPPS, cada  3-4 años, y si es VIH positiva, cada año.

 

nSeguimiento de displasias y atipias: control a los 6 meses, si es normal control anual hasta 3 controles sucesivos negativos.La displasia moderada-grave derivar.

 

NOMENCLATURA-SISTEMA DE BETHSEDA

nBAJO GRADO= CIN1, DISPLASIA LEVE Y/O DIAGNOSTICO DEFINITIVO DE HPV.

 

nALTO GRADO=CIN 2-3, DISPLASIA MODERADA-SEVERA, O CARCINOMA IN SITU.

 

RECOMENDACIONES ESPECÍFICAS SOBRE ANTICONCEPCIÓN: NIVEL DE EVIDENCIA E

IMPLICACIONES PARA LA PRÁCTICA

 

-Provisión por adelantado de anticoncepción de urgencia para la prevención de embarazos: los datos existentes indican que, a nivel poblacional,  la provisión por adelantado de anticoncepción de urgencia a las mujeres no reducen las tasas generales de embarazo no planificado; pero tampoco tuvo efectos perjudiciales ( no ↑ las tasas de ETS, no ↓ el uso de preservativos ni promovió el uso de métodos menos fiables, y no repercutió negativamente en el comportamiento sexual y reproductivo   APUNTE [La autoadministración de contracepción de emergencia es un reto pendiente que plantea muchas reservas: Un estudio aleatorizado hecho en Escocia encontró  significativamente más probable que las mujeres a quienes se dio contracepción de emergencia para guardar en casa la utilizaran una vez, que las que tenían que conseguirla del médico. No hubo diferencia en la proporción de mujeres que utilizaron la contracepción de emergencia dos o más veces en el año. La contracepción fue casi siempre utilizada correctamente. Los temores de que la contracepción de emergencia guardada por las mujeres en su casa sería mal utilizada han sido disipados por este estudio. Bandolier no ha podido encontrar publicado ningún otro estudio similar. ]

-Intervenciones para la anticoncepción de urgencia: La anticoncepción de urgencia se les debe ofrecer a todas las mujeres que solicitan este servicio. Cuando esté disponible, la mifepristona debe ser la primera elección para la anticoncepción hormonal de urgencia. APUNTE [Cuando la mifepristona no esté disponible se debe ofrecer una dosis única de levonorgestrel de 1,5 mg. En los lugares donde la mifepristona o el levonorgestrel no están disponibles, se debe ofrecer el régimen de Yuzpe. La inserción de un DIU de cobre se puede ofrecer a las mujeres que se presentan demasiado tarde para las píldoras de anticoncepción de urgencia]

-Dispositivos intrauterinos con cobre para la anticoncepción: La TCu380A es el DIU preferido. Las pruebas indirectas indican que tiene un rendimiento superior a la NovaT y el Cu7. No existen pruebas de que un dispositivo con marco de cobre sea más adecuado para mujeres nulíparas.

-Anticonceptivos orales con drospirenona para el síndrome premenstrual: Recientemente, la FDA aprobó un AOC que contiene drospirenona (más EE 20 µg) para tratar el trastorno disfórico premenstrual (TDPM) (FDA 2006). El AOC de drospirenona con EE 20 µg AOC puede ayudar a tratar los síntomas premenstruales en mujeres con TDPM. Se desconoce la efectividad después de tres ciclos. Existen pocas pruebas con respecto al tratamiento de los síntomas menos graves y de si la drospirenona es mejor que otros AOC.

-Anticonceptivos hormonales versus no hormonales para mujeres con diabetes mellitus 1 y 2: Los tres ensayos controlados aleatorios incluidos en esta revisión sistemática proporcionaron pruebas insuficientes para evaluar si los anticonceptivos de progestágeno solo y los anticonceptivos combinados son diferentes de los anticonceptivos no hormonales en el control de la diabetes, el metabolismo de los lípidos y las complicaciones a largo plazo.  APUNTE [Dos de los tres estudios fueron de calidad metodológica limitada, patrocinados por compañías farmacéuticas y describieron medidas de resultado indirectas. En la población general, parecen ser seguros los anticonceptivos orales de dosis baja de segunda generación (WHO 2004)).No obstante, es probable que también sea seguro el uso del DIU que libera LNG, ya que no se observaron efectos sobre el metabolismo de la glucosa.

Sin embargo, hasta que no se hayan realizado ensayos debidamente diseñados que muestren la inocuidad de los anticonceptivos hormonales, el DIU de cobre parece ser la elección de anticoncepción más segura en las pacientes con diabetes mellitas].

-Sistemas intrauterinos liberadores de progestágenos/progesterona para el sangrado menstrual abundante: El sistema intrauterino liberador de levonorgestrel conlleva una reducción significativa de las pérdidas sanguíneas menstruales después del inicio en el sangrado menstrual abundante. El sistema intrauterino es más costo-efectivo que la histerectomía a corto plazo (un año) y a un plazo más largo (cinco años). APUNTE [Es más efectivo que la noretisterona cíclica tomada durante 21 días. No está claro si este cambio objetivo en la pérdida sanguínea se refleja en alguna mejoría significativa en los síntomas subjetivos de la menorragia, pero el sistema es más aceptable para las mujeres que los progestágenos orales tomados durante 21 días. El sistema intrauterino no es tan eficaz como la ablación del endometrio para la reducción de la pérdida sanguínea menstrual, pero esto no parece afectar la satisfacción de las mujeres. El sistema intrauterino liberador de levonorgestrel se asocia con una mayor tasa de eventos adversos progestágenos. No se pueden hacer comentarios sobre los riesgos de infección pélvica o embarazo ectópico.]

Progestágenos en los anticonceptivos orales combinados para la anticoncepción: Todos los índices de aceptabilidad indican que los progestágenos de tercera y de segunda generación se prefieren a los de 1ª generación, que tienen mayor probabilidad de producir efectos adversos inaceptables. Las píldoras de 2ª y 3ª generación son similares en términos de efectividad y efectos secundarios quizá lo que las diferencia es el precio (mucho menor las de 2ª generación). DRSP es similar a DSG. APUNTE [ Las pruebas actuales indican que GSD es equivalente a LNG en cuanto a la efectividad anticonceptiva, la hemorragia en manchas, la hemorragia intercurrente y la ausencia de hemorragia de retiro, pero puede asociarse en menor manera con hemorragia intermenstrual. GSD es también equivalente a DSG en la efectividad anticonceptiva en la forma farmacéutica estándar de dosis baja.]

-Efectividad del preservativo en la reducción de la transmisión del VIH en heterosexuales: Mediante la revisión de los estudios se pudo comprobar que el uso constante del preservativo reduce sustancialmente pero no elimina por completo el riesgo de infección de VIH. APUNTE [A pesar de que el uso constante del preservativo, es decir, usar un preservativo masculino en todas las relaciones sexuales con penetración vaginal, resulta efectivo en cuanto a la reducción de la transmisión sexual del VIH, no elimina el riesgo de transmisión de la infección. La efectividad del preservativo para reducir la transmisión del VIH y para prevenir el embarazo es similar, aunque levemente inferior en el primer caso]

-Suplementación periconcepcional con folato y/o multivitaminas para la prevención de los defectos del tubo neural: Todas las mujeres que tengan un feto-neonato con diagnóstico de defecto del tubo neural, deben recibir información acerca del riesgo de recurrencia en un embarazo posterior, y deben ser aconsejadas sobre el efecto protector de la suplementación con folato previo a la concepción y se les debe ofrecer suplementación. APUNTE [La actividad intersectorial en relación con la etiquetación adecuada, la publicidad y la comercialización de alimentos con folato es prioritaria. Si bien los posibles beneficios de la fortificación con folato de los componentes alimentarios básicos, como la harina, están claramente establecidos en cuanto a la prevención de los defectos del tubo neural, los riesgos y los beneficios de la fortificación con folato para otros miembros de la comunidad siguen sin resolverse.]

-Anticoncepción hormonal combinada versus no hormonal versus anticoncepción con sólo progestina en la lactancia: Aunque la Organización Mundial de la Salud da a la lactancia materna una categoría “3” en la clasificación para el uso de anticonceptivos orales combinados entre mujeres que amamantan entre seis semanas y seis meses postparto, lo que indica que los riesgos teóricos o probados habitualmente sobrepasan las ventajas del uso del método, (OMS 2000), las pruebas existentes son inadecuadas para apoyar o refutar esta clasificación. No se han documentado efectos adversos de los anticonceptivos hormonales sobre el crecimiento del niño. Dados los datos limitados y de mala calidad, las decisiones acerca de la idoneidad y el momento de la anticoncepción hormonal tienen que tomarse sobre otras bases.

-Anticonceptivos implantables subdérmicos versus otras formas de anticonceptivos reversibles como métodos eficaces de prevención del embarazo: Esta revisión sistemática halló que los implantes subdérmicos eran métodos muy eficaces de anticoncepción, con pocos embarazos notificados en el curso de los estudios incluidos en las mujeres seleccionadas. No se encontró que algún implante subdérmico fuera más o menos eficaz que otro para prevenir el embarazo no deseado. Implanon y Jadelle fueron más rápidos de extraer que Norplant. Los trastornos menstruales fueron frecuentes, estos efectos secundarios deberían explicarse a las mujeres para que cuenten con la información suficiente para decidir si los implantes son o no el método anticonceptivo más apropiado para ellas.

APLICABILIDAD DE LOS RESULTADOS E IMPLEMENTACIÓN DE LA INTERVENCIÓN

 

Los anticonceptivos inyectables combinados parecen ser más aceptables que los anticonceptivos inyectables que sólo contienen progestágeno Los estudios clínicos sobre la seguridad y aceptabilidad de los inyectables combinados incluidos en la revisión Cochrane se llevaron a cabo en una variedad de lugares, que abarcan tanto países desarrollados como en vías de desarrollo. Por lo tanto, los hallazgos de la revisión serían extrapolables a todos los lugares

Los criterios de elegibilidad médica de la OMS sobre el uso de anticonceptivos brindan recomendaciones a los responsables de la toma de decisiones para racionalizar la provisión de varios anticonceptivos en relación con la información disponible más actualizada sobre la seguridad de los métodos para las personas con determinados problemas de salud.

La anticoncepción de emergencia ofrece potencialmente un método efectivo y fácil para prevenir el embarazo después de una relación sexual sin protección. El análisis demuestra que la mifepristona y el levonorgestrel son dos fármacos efectivos y bien tolerados para la anticoncepción de emergencia. Para garantizar el cumplimiento, es preferible el tratamiento de dosis única al de dosis repetidas. La eficacia de la dosis única de 1.5 mg de levonorgestrel en comparación con la dosis fraccionada, comprobada en estudios clínicos de buena calidad (3), (4), constituye un hallazgo significativo. El uso de anticoncepción de emergencia puede considerarse seguro en las mujeres con antecedentes de embarazo ectópico. El potencial de la anticoncepción de emergencia se puede aprovechar en su totalidad sólo cuando las mujeres tienen conocimiento de su existencia y su uso dentro del breve lapso de su eficacia. La evaluación del conocimiento y las opiniones de los médicos con respecto a la anticoncepción de emergencia revelaron un conocimiento escaso entre los médicos generalistas. Incluso los especialistas no conocían las dosis apropiadas, el momento de uso y el mecanismo de acción o la disponibilidad. Por lo tanto, el paso más importante es aumentar el conocimiento acerca de los métodos anticonceptivos de emergencia. Esta recomendación se podría aplicar a muchos países en vías de desarrollo. Actualmente, la disponibilidad depende sólo de la prescripción médica. La disponibilidad sin prescripción médica puede facilitar una utilización más amplia, especialmente en ámbitos de escasos recursos donde es dificultoso contar con médicos que suministren las prescripciones.

Los progestágenos de tercera y de segunda generación: La inquietud principal es el costo. Se determinó que las píldoras de segunda y tercera generación son similares en términos de efectividad y efectos secundarios, excepto por el costo mucho menor de las primeras. Estas compensaciones deben tenerse en cuenta al asesorar a las mujeres acerca de píldoras orales. El costo y la accesibilidad son lo primordial para los usuarios cuando los fármacos son similares en cuanto a efectividad y efectos secundarios.

Tratamiento de las irregularidades en el sangrado vaginal inducidas por anticonceptivos con sólo progestina: si bien las irregularidades en el sangrado que acarrean estos métodos no se asocian con efectos adversos sobre la salud (en general, no hay una reducción de los niveles de hemoglobina, y algunos estudios incluso muestran mejoras), estas irregularidades influyen de forma negativa en la calidad de vida de las mujeres; sin embargo, las tasas de continuidad de estos métodos han sido más altas de forma constante en casi todos los estudios clínicos que las tasas observadas con otros métodos anticonceptivos. No hay duda de que la reducción en las irregularidades del sangrado tendría consecuencias radicales en la aceptabilidad de estos métodos. el problema es que, probablemente, el atributo más valioso de estos métodos de acción prolongada es que no requieren la acción diaria de la usuaria. Los aine, el ibuprofeno y el ácido mefenámico mejoraron los patrones de sangrado en pequeños estudios clínicos entre usuarias de norplant, pero las mejoras no alcanzaron significación estadística entre usuarias de dmpa. La aspirina no tuvo efectos beneficiosos en un estudio clínico amplio entre usuarias de norplant.

Profilaxis antibiótica para la inserción de un dispositivo intrauterino: la profilaxis antibiótica para reducir el riesgo de infección del tracto genital superior después de la inserción de un dispositivo intrauterino (diu) no presenta ningún beneficio en relación con la enfermedad pélvica inflamatoria o las tasas de continuidad del diu. En la mayoría de los centros de atención del sector público, la administración de profilaxis antibiótica para la inserción de diu no constituye una práctica de rutina. La revisión se expresa en contra de la implementación de la profilaxis antibiótica, ya que parece ser de poco beneficio, especialmente en poblaciones donde la prevalencia de las infecciones de transmisión sexual es baja

Inserción inmediata postaborto de dispositivos intrauterinos: la inserción inmediata del diu posterior al aborto, tanto inducido como “espontáneo”, es segura y práctica. los índices de expulsión de diu luego de un aborto en el segundo trimestre son mayores que luego de un aborto en el primer trimestre. en la inserción de un diu luego de un aborto, es fundamental descartar la infección del tracto genital o el riesgo de infección o de hemorragia y lesión del tracto genital. Cuando se considera incluir la inserción postaborto de un dispositivo intrauterino en un servicio de aborto, debería destacarse la importancia de la orientación previa y posterior al procedimiento, para fomentar de esta forma la aceptación del método y permitir a las mujeres tomar decisiones informadas. realizar la inserción en el momento del aborto parece ser una solución efectiva y aceptable al problema de la repetición de los abortos inducido

LA ANTICONCEPCIÓN EN LA RED

 

www.infodoctor.org/rafabravo/netting.htm (atrapando la evidencia)

 

www.update-software.com/cochrane/cochrane-frame.html

 

www.aafp.org/online/en/home/clinical/exam/f-j.html (American Academy of family physicians)

www.nice.org.uk/

www.who.int/reproductive-health/publications/index.htm

www.cma.ca-index/cfm-ci id/54316/la id/1.htm CMA infobase: clinical practice guidelines (CPPS)

 

WWW.inese.es/bss/Documento Final.pdf (Sociedad Española de contracepción)

 

 

 

 

 

 

 

BIBLIOGRAFÍA:

 

1.   Buil Rada C, Coll Capdevila C, Lete Lasa I, Martinez San Andrés F. Manual de         anticoncepción hormonal oral. Zaragoza: Sociedad Española de Contracepción; 1997.p. 187-205.

  1. Task Force on Postovulatory Methods of Fertility Regulation. Randomised controlled trial of levonorgestrel versus the Yuzpe regimen of combinated oral contraceptives for emergency contraception. Lancet 1998; 352: 428-33
  2. Grupo Internacional para Asesoramiento Médico de la federación Internacional de Planificación de la Familia (IMAP). Declaración del IMAP sobre Anticoncepción de emergencia. Bol Med IPPF 1999; 33(2): 1-4
  3. Prescripción y manejo de anticonceptivos hormonales orales. Conferencia de Consenso. Toledo octubre 1997. Madrid: Aula Médica Ediciones; 2000.
  4. Division of Family Health. Improving Access to Quality Care in Family Planning. Medical Eligibility Criteria for Initiating and Continuing Use of Contraceptive methods. 2º ed. Geneva: World Health Organization; 2000.
  5. Kemmeren JM, Algra A, Grobbee DE. Third generation oral contraceptives and risk of venous trombosis: metaanalysis. BMJ 2001; 323: 1-9.
  6. Actualización del manejo clínico de la Anticoncepción Intrauterina. Conferencia de consenso. Altea (Alicante). Octubre 2001. (SEC)
  7. Grupo Daphne. III Encuesta Schering sobre anticoncepción en España.2001. Disponible en: http://db.doyma.es/cgi-bin/ wdbcgi.s/doyma/press.
  8. Martínez F. Novedades anticonceptivas en el 2001. Revista Iberoamericana de Fertilidad.Vol. 18-nº 5-Septiembre-Octubre 2001. p.39-41
  9. Arribas Mir L. Panorama Anticonceptivo 2002. Aten Primaria 2002. 15 Abril.29(6):359-365
  10. Dieben TOM, Roumen FJME, Alter D. Efficacy, Cycle Control, and User Acceptability of a Novel Combined Contraceptive Vaginal Ring. Obstet Gynecol. 2002 Sep; 100(3): 585-93
  11. Grupo Internacional para Asesoramiento Médico de la Federación Internacional de Planificación de la Familia (IMAP). Declaración del IMAP sobre los métodos Anticonceptivos Hormonales. Bol Med IPPF 2002; 36(5): 1-8.
  12. Zieman M, Guillbaud J, Weisberg E, Shangold GA,           Fisher AC, Creasy GW. Contraceptive efficacy and cycle control with the Ortho Evra TM/Evra TM transdermal system: the análisis of pooled data. Fértil Steril 2002; 77.
  13. Gupta S. Anticonceptivos orales combinados con dosis muy baja de estrógeno. Bol Med IPPF 2003; 37(4): 2-4.
  14. Del Cura González I, Arribas Mir L, Coutado Mendez A. Prevención de embarazos no deseados. Grupo de Trabajo de Actividades preventivas en la mujer del PAPPS. Atención Primaria 2003;32 (Supl 2):121-126
  15. Scout A, Glasier A. Exámenes rutinarios de mama y pélvico antes de prescribir anticoncepción hormonal. Bol Med IPPF 2003; 37(1): 1-2
  16. Martínez F. Panorama Anticonceptivo en el 2004. Contraceptive Panoram at 2004. Revista Iberoamericana de Fertilidad. Vol 21-nº1. Enero-Febrero 2004. p.41-52
  17. L. Arribas Mir, P. Alonso Coello, E. Bailón Muñoz, A. Coutado Méndez, I. del Cura González, M. Fuentes Pujol, B. Gutiérrez Teira, J. Landa Goñi, A. López García-Franco, J. Ojuel Solsona. Actividades Preventivas en la mujer. Aten Primaria.2007;39 (Supl 3):123-50
  18. World Health Organization. Selected Practice Recomendations for Contraceptive Use. [internet].  Geneve: WHO. Disponible en http://www.who.int/reproductive-health
  19. Calaf Alsina J.  Manual básico de Anticoncepción. Masson 2005.
  20. Actualización del manejo clínico de los anticonceptivos hormonales. Conferencia de consenso. Aranjuez (Madrid) Noviembre 2005. (SEC)
  21. Martínez Pérez O, Herrero Coderch M, Richart López A. Hematología práctica para ginecólogos. SEGO. Emisa 2006.
  22. Sociedad Española de Contracepción.  Documentación del grupo de revisión bibliográfica
  23. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Vaginitis. Washington (DC): American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG); 2006 May. 12 p. (ACOG practice bulletin; no. 72).
  24. CDC. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2006. MMWR 2006 / 55(RR11);1-94
  25. McDonald HM, Brocklehurst P, Gordon A. Antibióticos para el tratamiento de la vaginosis bacteriana en el embarazo; 2006 (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, número 3, 2008. Oxford, Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, Issue . Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
  26. Owen MK, Clenney TL. Management of vaginitis. Am Fam Physician. 2004 1;70(11):2125-32.
  27. Kulier R, O’Brien PA, Helmerhorst FM, Usher-Patel M, D’Arcangues C Dispositivos intrauterinos con cobre para la anticoncepción (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
  28. Polis CB, Schaffer K, Blanchard K, Glasier A, Harper CC, Grimes DA Provisión por       adelantado de anticoncepción de urgencia para la prevención de embarazos (revisión completa) (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
  29. Visser J, Snel M, Van Vliet HAAM Anticonceptivos hormonales versus no hormonales para mujeres con diabetes mellitus 1 y 2 (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
  30. Maitra N, Kulier R, Bloemenkamp KWM, Helmerhorst FM, Gülmezoglu AM Progestágenos en los anticonceptivos orales combinados para la anticoncepción (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
  31. W eller S, Davis, K. Efectividad del preservativo en la reducción de la transmisión del VIH en heterosexuales (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.)
  32. Lumley J, Watson L, Watson M, Bower C Suplementación periconcepcional con folato y/o multivitaminas para la prevención de los defectos del tubo neural (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
  33. Lethaby AE, Cooke I, Rees M. Sistemas intrauterinos liberadores de progestágenos/progesterona para el sangrado menstrual abundante (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
  34. Brache V. Tratamiento de las irregularidades en el sangrado vaginal inducidas por anticonceptivos con sólo progestina: Comentario de la BSR (última revisión: 11 de septiembre de 2007). Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

GLOSARIO TERMINOLÓGICO DEL DOLOR

Parece sensato recordar y precisar conceptos que utilizamos de forma automática y no siempre acertada y que es importante diferenciar.

 

-ALODINIA: cambio en la calidad de la sensación, interpretando estímulos sensitivos por dolorosos.

 

-ANESTESIA: ausencia de todas las modalidades sensitivas

 

-ANESTESIA DOLOROSA:  dolor en una zona anestesiada

 

-CAUSALGIA: síndrome de dolor quemante, acompañado de alodinia, derivado de una lesión nerviosa.

 

-DESAFERENCIACIÓN: dolor debido a pérdida de sensorio por lesión del sistema nervioso central o periférico.

 

-DISESTESIA: sensación desagradable, espontánea o provocada, descrita en términos de calor, frío, tirantez, etc

 

-DOLOR: experiencia emocional desagradable asociada a una lesión tisular real o potencial, descrita en términos de tal daño.

 

-HIPERALGESIA: aumento de la respuesta frente a estímulos dolorosos.

 

-HIPERESTESIA: aumento de sensibilidad frente a cualquier estímulo táctil.

 

-HIPERPATÍA: síndrome doloroso caracterizado por un aumento de la reacción a un estímulo.

 

-HIPOALGESIA: disminución de la sensibilidad frente a un estímulo doloroso.

 

-HIPOESTESIA: disminución de la sensibilidad frente a cualquier estímulo.

 

-NEURALGIA:  dolor que sigue un trayecto nervioso.

 

-NEURITIS: inflamación de un nervio.

 

-NEUROPATÍA:  lesión nerviosa que modifica su función.

 

-NOCICEPTIVO: similar a doloroso.

 

-PARESTESIA: sensación anómala desagradable, espontánea o provocada descrita como hormigueo e incluso pinchazos.

 

-PUNTO TRIGGER O GATILLO: área muy localizada de hipersensibilidad.

 

-RADICULALGIA: dolor que sigue el trayecto de una raíz nerviosa.

 

-RADICULITIS: inflamación de una o más raíces nerviosas.

 

-TOLERANCIA AL DOLOR:  el mayor umbral que un sujeto puede soportar de dolor.

 

-UMBRAL: nivel a partir del cual se reconocen como dolor el 50% de los estímulos.

 

-UMBRAL DOLOROSO: mínima intensidad de estímulo necesaria para percibir