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Archive for 18 febrero 2011

PARA SABER MÁS

ANTICONCEPCION (ACTUALIZACION 2010)

En los últimos años se han producido grandes cambios y novedades en el terreno de la anticoncepción, por una serie de factores: nuevas pautas en anticoncepción oral combinada (AOC), nuevas dosis, nuevas composiciones, aplicaciones y vías de administración, para adecuarse cada vez más a las necesidades específicas de cada mujer.

 

Teniendo en cuenta que la anticoncepción alcanzó hace tiempo su primer objetivo, evitar embarazos no deseados, el nuevo reto consiste en mantener una anticoncepción eficaz, mejorar su tolerancia y perfil de seguridad, y disminuir los efectos secundarios para facilitar un buen cumplimiento.

 

Desde la década de los 90 se ha producido una disminución de las tasas de fecundidad, y sin embargo la tasa de Interrupción voluntaria del embarazo (IVE) sigue en aumento: del 5,2 por mil  mujeres entre 15-44 años en 1992, 7,6 en 2001, y 9,6 en 2005 y 11, 49 en 2007. Por otro lado la demanda de la píldora de emergencia sigue aumentando en nuestro país, en 2004 se dispensaron más de 600.000 tratamientos de ésta píldora.

 

En una encuesta nacional sobre el uso de anticonceptivos entre las mujeres españolas en edad fértil que  declaran usar algún método anticonceptivo, ha pasado de un 50% en 1997 a un 79% en 2009, siendo el preservativo el más utilizado, y observándose un aumento de uso en la población más joven. (Grupo Daphne)

Con motivo del Día Mundial de la Contracepción en Septiembre de 2008, expertos de la Fundación Española de Contracepción (FEC) han destacado que el número de embarazos no deseados entre las menores de 15 años se ha multiplicado por cuatro en los últimos 10 años, y la Dra. de la Viuda estimó en más de 100.000 los embarazos no deseados en jóvenes que no han superado la veintena, y el aumento de los abortos en mujeres de 20-24 años (18,27%). Este dato abrumador debería hacernos reflexionar y replantearnos nuestro papel como profesionales de Atención Primaria: estamos informando, asesorando y concienciando adecuadamente a los adolescentes? Y sobre todo el acceso a los métodos es adecuado? Parece que no.

 

Dicho todo esto parece que todavía tenemos pendiente un objetivo básico, aumentar su “accesibilidad” y esta depende de muchos actores: políticos, autorización o financiación (la escasa financiación de los métodos anticonceptivo constituye una traba para determinados colectivos: adolescentes, población inmigrante o con escasos recursos) y de organización e implicación de los profesionales.

 

Los embarazos no deseados son más frecuentes en las edades extremas de la vida, y a menor nivel socioeconómico. Se han asociado con mayor riesgo de cuidados inadecuados prenatales y de complicaciones tanto para la madre como para el hijo, más acusadas en la adolescencia debido a una mayor vulnerabilidad psicológica, uniones inestables, y en muchos casos conduce a una finalización prematura de su formación escolar.

 

También es deseable que los anticonceptivos, puesto que se van a utilizar en etapas cruciales de la vida reproductiva de la mujer, puedan aportar soluciones terapéuticas a algunas patologías muy comunes como la dismenorrea y la hipermenorrea; y no menos importante cubrir huecos incomprensibles todavía en la oferta de Anticonceptivos para situaciones especiales, como la lactancia y la anticoncepción de emergencia.

Se habla de Anticoncepción cuando se hace referencia al uso de técnicas por parte de individuos o parejas para controlar su fertilidad en un momento determinado y como una opción personal. La planificación familiar restringe este uso al contexto de la familia, pero la amplía con respecto a la elección del nº de hijos y del momento.

 

Para unificar el consejo anticonceptivo y ofrecer una valoración homogénea de cada método conviene describir una serie de  características o atributos que, según ha demostrado la experiencia, influyen en la elección:

ASEQUIBLE: económicamente

AUTOGESTIÓN: uso continuado sin excesivo control médico

NO PERTURBA LA RELACIÓN SEXUAL: no tiene relación inmediata con el coito

ACCESIBLE: fácil de usar, sencillo de adquirir

EFICAZ: índice de fallos cercano a cero

SEGURO: no altera la salud

ACEPTABLE: aceptado por los dos miembros de la pareja

REVERSIBLE

 

¿LA ATENCION PRIMARIA UN MARCO IDONEO PARA LA ANTICONCEPCIÓN?

 

Debido a los cambios  experimentados en nuestra sociedad a nivel social, laboral, familiar y la incorporación de mujeres de muy diferentes culturas y creencias, el personal sanitario precisa una actualización de sus conocimientos y una mayor implicación para establecer las estrategias adecuadas encaminadas a prevenir los embarazos no deseados.

¿El médico de familia? es el profesional más “accesible” y “cercano”, (el primer nivel de atención del sistema sanitario)  el que desde un modelo de atención integral y continua puede y debe ofertar un servicio de anticoncepción. Debe contemplarse como una actividad preventiva más.

¿Dónde y cuando? – Desde la consulta a demanda, porque permite dar respuestas inmediatas, y aprovechando la herramienta más valiosa para la anticoncepción: “LA HISTORIA CLINICA”. El Programa de la Mujer, ofertado en algunos centros de Atención Primaria (AP) es posible que en ocasiones no llegue a cubrir las expectativas y  convertirse incluso en una traba, sino garantizamos la accesibilidad.

¿Por qué? – Porque hay que saber que la anticoncepción es la prescripción de un método a una población en principio joven y sana, y no necesitamos recursos ni pruebas sofisticadas para hacerlo.

 

REQUSITOS PARA LA PRESCRIPCION DE ANTICONCEPCION

 

En la actualidad hay EVIDENCIA CIENTIFICA (EC) suficiente para afirmar que los únicos requisitos “imprescindibles” para la prescripción de anticonceptivos orales con “seguridad” son: conocer los métodos, hacer una historia clínica/anamnesia correcta, tomar la tensión arterial e informar adecuadamente. La EC disponible no justifica la realización de descanso.

 

Es por ello que los profesionales que atienden una demanda de anticoncepción deben facilitar que las personas tomen una decisión adecuada del método, dando una información completa, objetiva y actualizada de las alternativas existentes.

IMPRESCIDIBLES:

 

-Conocer los métodos

 

-Sus contraindicaciones

 

-Como se usan

 

-Manejar los efectos secundarios

 

-Realizar una anamnesia correcta: datos gineco-obstétricos, anticonceptivos y  afectivo-sexuales; con especial atención a la  búsqueda de factores de riesgo que contraindiquen el uso de anticonceptivos hormonales (tabaco, obesidad, etc. Investigar AF de IAM, ACV, TEV en familiares directos‹ 50 años

 

-Tomar la tensión arterial

 

-Dar información sobre normas de uso, efectos secundarios y complicaciones del método

 

RECOMENDABLES:

 

– Exploración física: control de peso, de TA, inspección de la piel

 

– Analítica: glucemia, colesterol y fracciones si está indicado, triglicéridos GOT y GPT

 

– Exploración ginecológica: integrada en las actividades preventivas, no hay evidencia científica de que las usuarias de anticoncepción hormonal deban hacer revisiones distintas de las que hacen otras mujeres.

 

-El cribado de enfermedades de transmisión sexual (ETS) tampoco contribuyen de forma sustancial a un uso seguro y efectivo del método anticonceptivo.

 

Todo esto debería ser suficiente para simplificar, desmitificar y desmedicalizar la prescripción de anticonceptivos

 

¿ES NECESARIO ENSEÑAR A LAS MUJERES LA AEM PARA LA DETECCION DEL CA MAMA? Nancy Baxter, Task Force Canadiense.

Recomendaciones

 

nMujeres 40-49 años: hay evidencia para recomendar que la AEM sea excluida del examen periódico de salud (grado D de recomendación)

 

nMujeres de 50-69 años: ídem

 

nMujeres menores de 40 años y 70 o mayores: la falta de suficiente evidencia para evaluar la eficacia, impide recomendaciones sobre enseñanza de la AEM en este grupo.

 

Aunque la evidencia indica el NO BENEFICIO de la instrucción rutinaria, algunas mujeres preguntarán. Los beneficios potenciales se hablarán con la mujer.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CLASIFICACION

 

 

1) ANTICONCEPCION HORMONAL

 

A) ANTICONCEPCION  COMBINADA

– PILDORAS

– PARCHE TRANSDERMICO (EVRA)

– ANILLO VAGINAL (NUVARING)

– INYECTABLE (TOPASEL)

 

B) ANTICONCEPCION DE PROGESTAGENO SOLO

– PILDORA (CERAZET)

– INYECTABLE (DEPO-PROGEVERA)

– IMPLANTE SUBDERMICO (IMPLANON,

JADELLE)

 

2) ANTICONCEPCION POSTCOITAL O DE EMERGENCIA

 

3) DISPOSITIVO INTRAUTERINO

 

4) ANTICONCEPCION POSTABORTO Y POSTPARTO

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

I) ANTICONCEPCION HORMONAL

 

Consiste en la administración combinada de estrógenos y progestágenos de síntesis o de progestágeno de forma aislada.

 

El principal mecanismo de acción es la inhibición de la ovulación, originando un mecanismo de retroalimentación negativa sobre la hipófisis; además el progestágeno modifica el moco cervical, inhibe la fase proliferativa del endometrio y disminuye la motilidad tubárica.

 

Ninguna vía se ha demostrado superior a las otras en eficacia teórica. Los métodos que no requieren participación de la usuaria presentan mayor efectividad (eficacia de uso). Tampoco se dispone de evidencia de calidad que pueda demostrar que una vía de administración sea superior a otra en cuanto a seguridad del método anticonceptivo, por el momento y hasta que no se disponga de otras evidencias, la decisión de una u otra vía dependerá de las preferencias de la mujer.

 

Todos los métodos hormonales tienen una serie de efectos beneficiosos, mejoran el acné y el hirsutismo, disminuyen la duración y cantidad menstrual y la dismenorrea. También hay EC de un efecto protector persistente para el cáncer de ovario y endometrio.

 

Otros aspectos controvertidos de la anticoncepción hormonal, han supuesto un freno para su uso, y quizá han creado prejuicios injustificados entre los profesionales y también entre las usuarias. El más importante por su trascendencia, es el relacionado con el riesgo cardiovascular de los anticonceptivos, por lo que conviene clarificar determinados conceptos:

 

-Los efectos cardiovasculares de los AH están claramente influenciados por el consumo de tabaco. El riesgo de accidentes cardiovasculares está aumentado en las fumadoras de cualquier edad.

 

-El riesgo de TEV está aumentado en usuarias de AOC de 2ª y 3ª generación frente a las no usuarias, con una incidencia 3 veces mayor que en la población general, y LA MITAD de la asociada al embarazo.

 

-Las modificaciones que producen los AOC de baja dosis en la coagulación no tienen impacto clínico significativo y se consideran estrógeno- dependientes.

 

En el 2001 EL COMITÉ EUROPEO DE ESPECIALIDADES FARMACEUTICAS emitió un informe sobre estos aspectos:

“El TEV es una reacción infrecuente pero grave asociada a cualquier tipo de AOC. El riesgo es bajo, por lo que el balance riesgo-beneficio permanece “favorable”. El riesgo es mayor durante el 1º año. La evidencia científica sugiere un aumento del riesgo al utilizar gestágenos de 3ª generación”.

El mayor riesgo lo tenemos en mujeres con alteraciones genéticas de la coagulación, la más frecuente es el Síndrome PCA o mutación del factor V de Leiden, su prevalencia es del 5% y  NO está justificado el cribado en población general.

COMPOSICION

 

A) ANTICONCEPCION  HORMONAL COMBINADA

 

Disponemos de cuatro vías de administración, con similar eficacia, indicaciones y efectos secundarios: oral, inyectable, transdérmica y vaginal; su principal mecanismo es la inhibición de la ovulación.

 

Existen diferentes preparados con diferentes dosis de estrógeno Etinilestradiol-EE, (no hay evidencia científica de que unos sean más efectivos o inocuos que otros); y con diferentes progestágenos, de 1ª, 2ª y ·3 generación; los de 2ª y 3ª generación tienen menos efectos sobre el metabolismo lipídico, hidrocarbonado y sobre la TA; los más utilizados, seguros y con mayor evidencia en la actualidad  son los derivados de levonorgestrel (LNG) de 2ª generación. Los preparados más modernos, con gestágenos de 3ª generación, suponen un mayor riesgo de trombosis venosa profunda (TVP).

 

-VÍA ORAL

 

En la tabla siguiente se pueden ver todos los preparados disponibles en el mercado, composición, dosis, y precio.

 

No olvidar que el uso DIANE® se ha restringido a indicaciones no anticonceptivas: acné, hirsutismo y virilización, no obstante los estudios que le atribuyen un mayor riesgo trombótico, son controvertidos. Como alternativa  podemos prescribir Yasmin,  de comercialización más reciente y con  menos experiencia de uso, no financiado.

 

La última incorporación es “Seasonale”, una nueva píldora  anticonceptiva de régimen más prolongado. Contiene 30μg de etinilestradiol y 150 μg de levonorgestrel en cada píldora activa.

Los estudios realizados han demostrado buena tolerancia, eficacia y seguridad.

Cada envase contiene 84 pastillas activas que se toman de forma ininterrumpida, y 7 píldoras placebo que se toman a continuación, de forma que el ciclo menstrual dura 84 días, y el sangrado menstrual ocurre cuando se toman las píldoras placebo.

Durante el primer ciclo de Seasonale, aproximadamente una de cada 3 mujeres puede tener 20 o más días de sangrado o manchado  pero tienden a disminuir en ciclos sucesivos.

 

During the first Seasonale® treatment cycle, about 1 in 3 women may have 20 or more days of unplanned bleeding or spotting (bleeding when you are taking pink pills). Do not stop Seasonale® because of the bleeding.

NOMBRE COMERCIAL DOSIS DE EE/µg TIPO GESTÁGENO PRECIO (€)/1 ENVASE TIPO DE CICLO PRESENTACIÓN  COMPRIMIDOS
Gracial® 40/30 Desogestrel 11,33 Combifásico 22 comp. activos
Triciclor® 30/40 Levonorgestrel 6,87 Trifásico 21 comp activos
Triagynon® 30/40 Levonorgestrel 8,59 Trifásico 21 comp activos
Trigynovin® 30/40 Gestodeno 7,98 Trifásico 21 comp activos
3×21
Triminulet® 30/40 Gestodeno 8,23 Trifásico 21 comp activos
3×21
Ovoplex® 30/150** 30 Levonorgestrel 1,69 Monofásico 21 comp activos
Gynovin® 30 Gestodeno 8,59 Monofásico 21 comp activos
3×21
Minulet® 30 Gestodeno 7,00 Monofásico 21 comp activos
Microdiol® 30 Desogestrel 9,74 Monofásico 21 comp activos
Yasmin® 30 Drospirenona 11,71 Monofásico 21 comp activos
Yasmin® diario 30 Drospirenona 11,71 Monofásico 21 comp activos +7comp placebo
Belara® 30 Clormadinona 11,66 Monofásico 21 comp activos
3×21
Edelsin® 35 Norgestimato 10,93 Monofásico 21 comp activos
Loette® 20 Levonorgestrel 10,93 Monofásico 21 comp activos 3×21
Loette® diario 20 Levonorgestrel 10,54 Monofásico 21 comp activos +7comp placebo 3×28
Suavuret® 20 Desogestrel 10,88 Monofásico 21 comp activos
3×21
Bemasive® 20 Desogestrel 9,99 Monofásico 21 comp. activos
Harmonet® 20 Gestodeno 10,18 Monofásico 21 comp activos
3×21
Meliane® 20 Gestodeno 10,46 Monofásico 21 comp activos 3×21
Meliane® diario 20 Gestodeno 10,46 Monofásico 21 comp activos +7comp placebo 3×28
Gestinyl® 20/75 20 Gestodeno 8,28 Monofásico 21 comp. activos 3×21
Yasminelle® 20 Drospirenona 11,71 Monofásico 21 comp activos
Minesse® 15 Gestodeno 10,46 Monofásico 24 comp activos   +4comp placebo 3×28
Melodene-15® 15 Gestodeno 9,87 Monofásico 24 comp activos   +4comp placebo 3×28

 

 

 

– ANILLO VAGINAL: NUVARING

 

Comercializado en España desde 2002. Es un anillo flexible e incoloro que libera al día 15 EE y 120 de etonorgestrel. Seguro: índice de Pearl 0,65

Se introduce en fondo de vagina durante 3 semanas y se retira la semana de descanso, si se olvida sigue siendo eficaz hasta 2 semanas más. Se puede extraer durante el coito, no más 3 horas. Si se expulsa lavarlo en agua fría y reintroducir. Buen control del ciclo, alta adherencia, excelente tolerancia y aceptación.

Como todos los métodos los efectos 2º y las alteraciones más frecuentes los 3 primeros meses.

-PARCHE TRANSDÉRMICO-EVRA

 

Comercializado en España en 2003.

Libera al día 15 de norelgestromin y 20 de EE. Intenta solucionar el problema de los olvidos; mejor adherencia y tan eficaz como la anticoncepción oral combinada (AOC). Se pone un parche y se cambia cada semana hasta un total de 3, y semana de descanso, no deben pasar más de 7 días sin parche. Colocación en abdomen, nalgas o brazos, existe un buen control del ciclo.

 

– TOPASEL: INYECTABLE

Suministra 10 de Enantatoestrandiol y 150 de Acetofénido de algestrona.

Administración mensual. Útil en caso  de difícil cumplimiento de otros métodos. Peor control del ciclo.

 

B) ANTICONCEPCIÓN DE PROGESTAGENO SOLO

 

– CERAZET: PILDORA

 

Su principal mecanismo de acción es a nivel del moco cervical y endometrio y una potente acción anovulatoria. Aporta 75 de Desogestrel, no existe semana de descanso. Financiado. Indicada en mujeres que no pueden tomar estrógenos o que están lactando.

 

– IMPLANTE SUBCUTÁNEO

IMPLANON: comercializado en España a finales de 2002. Es un único cilindro de etinil

acetato de vinilo que contiene Etonorgestrel. Dura 3 años y muy seguro (IP=0), sin apenas efectos nocivos. Suele mejorar la dismenorrea. Tras su retirada se produce un rápido retorno a la fertilidad. Inserción y retirada sencilla. No financiado (162€). Su principal inconveniente son los cambios en el patrón de sangrado que tienden a disminuir con el tiempo.

 

JADELLE: comercializado en 2003. Son dos varillas flexibles que liberan 75 de levonorgestrel. Dura 5 años, seguro y bien tolerado, con altas tasas de continuación anual. Financiado (162€). Los cambios en el patrón de sangrado tienden a persistir más que con Implanon.

 

– INYECTABLE: DEPOPROGEVERA:

 

Ampolla de administración trimestral con 150 MG de Acetato de medroxiprogesterona. Peor control del ciclo, puede producir ligero aumento de peso, su mayor ventaja es su alta eficacia y la comodidad. Financiado. Al suspenderlo no es infrecuente un retraso en el inicio de los siguientes ciclos.

 

INFORMACIÓN Y CONSEJO SOBRE AH

ELECCION

PUEDE INFLUIR EN EL CONSEJO:

 

-Dosis de estrógeno (EE): la evidencia científica no muestra diferencias significativas entre los preparados de 30, 20, ó 15.

 

-Tipo de gestágeno: Levonorgestrel (2ª generación) es el que cuenta con más información de seguridad

 

-Precio: salvo Diane 35 (actualmente sin indicación anticonceptiva) cerazet, y ovoplex el resto no están financiados.

 

ALGUNAS SITUACIONES ESPECIALES:

 

-Mujer‹20 años: preparados de 30, dosis menores podrían afectar al desarrollo de un adecuado pico de masa ósea.

 

-Mujer con hirsutismo, acné y/o hipertricosis: Diane 35, Belara

 

COMO SE TOMAN

 

ANTICONCEPCION COMBINADA

PÍLDORAS Y PARCHE: comenzar el 1º día de la regla. Elegir el mismo momento del día. Toma diaria según preparado o semanal el parche. Envases sucesivos: 7º-8º día después del descanso, ininterrumpidamente con placebo. Seasonale se toman los 84 cp y los 7 de placebo, y se reinicia nuevo envase.

 

TOPASEL: una ampolla im. profunda el día 7-8 de la regla de cada mes; margen de 3 días.

 

ANILLO VAGINAL: se pone el 1º día de la regla, se mantiene 3 semanas y al 8º día de descanso se pone uno nuevo.

 

ANTICONCEPCION PROGESTÁGENO SOLO

 

CERAZET: comenzar el 1º día de la regla, toma diaria hasta terminar (28cp) envases sucesivos de forma ininterrumpida.

 

DEPOPROGEVERA: comenzar una ampolla im. el 5º día de la regla, y las sucesivas cada 3 meses con un margen de 15 días.

 

IMPLANTES: sino utilizaba previamente método, el 1º-5º día de la regla; si utiliza AOC el 1º día de descanso; si utiliza progestágeno, DIU u otro implante, cualquier día.

 

EN EL POST-PARTO

 

Si lactancia materna: a partir de la 6ª semana y siempre de progestágeno sólo.

 

Si lactancia artificial: 21 días post-parto si es combinada, o en cualquier momento si es de progestágeno sólo.

EFECTOS SECUNDARIOS

Los efectos secundarios menores de los AH son limitados en el tiempo.

 

– SANGRADOS (SPOTTING)

Si es esporádico, tranquilizar; si es recurrente aumentar la dosis de estrógeno, y si toma el de dosis máxima cambiar a otro con un gestágeno distinto o a gracial.

– HEMORRAGIA DISRUPCIÓN

Tranquilizar. Aumentar la dosis de estrógeno, si persiste a pesar de los cambios y si persiste revalorar AHO. Si toma progestágeno sólo, suspender.

– AUSENCIA DE HEMORRAGIA POR DEPRIVACIÓN

Investigar olvidos, vómitos, diarrea, toma incorrecta… suspender, hacer test de embarazo y si es negativo empezar en la próxima regla.

Si no hubo ninguna de las circunstancias mencionadas continuar; y si se repite cambiar a un preparado de mayor dosis.

– INAPETENCIA SEXUAL:

Valorar un origen anterior, y otras causas como stress, depresión, mala relación de pareja o rechazo del método. Suspender si repercute.

– IRRITABILIDAD: normal los 3 primeros meses, si persiste y repercute suspender.

– CEFALEA: si comienza con migrañas y aura suspender; si la cefalea es antigua vigilar cambios en el patrón o aumento de intensidad, si aparece aura suspender.

– AUMENTO DE PESO: está ampliamente demostrado que los AHC no producen aumento de peso,1-2 Kg sobre todo con inyectable de progestágeno.

– CLOASMA:

Aplicar depigmentantes y protectores de forma regular.

 

ALTERACIONES ANALÍTICAS Y AH

 

– PERFIL LIPÍDICO: tener en cuenta la presencia de factores de riesgo cardiovascular. En general mayor de 35 años y ≥2 factores de riesgo NO. Con triglicéridos ≥ 500-1000 suspender.

-AUMENTO DE TRANSAMINASAS: suspender hasta investigar causas.

 

 

CONTRAINDICACIONES

 

El conocimiento de los efectos secundarios ha permitido establecer una serie de normas que aportan garantías de seguridad. Es difícil establecer criterios de exclusión absolutos y relativos, ya que la mayoría de criterios se basan en los resultados de estudios obtenidos con dosis, preparados y usuarias diferentes. Además es difícil extraer conclusiones dada la disparidad de compuestos usados y la falta de estudios clínicos aleatorizados para muchas de las situaciones actuales.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

La mayoría de los estudios analizados para esta pregunta son de calidad media-baja. Las pruebas son siempre indirectas pues no se ha demostrado que los anticonceptivos hormonales combinados (AHC) empeoren las situaciones. Se sustituye el término “contraindicación” por el de “criterios de elección” para adaptarnos a la nomenclatura internacional de la OMS. En este sentido se revisan todas las condiciones catalogadas como 3 y 4. Categoría 1: ninguna restricción en el uso, categoría 2: las Ventajas superan a los riesgos, categoría 3: los riesgos generalmente superan a los beneficios, categoría 4: no se debe usar.

 

Existen una serie de situaciones en las que no se debe prescribir un AHO, mientras que en otras sólo se utilizarán los AHO de baja dosis si otras opciones no estuvieran disponibles o no fueran aceptadas.

TABLA 2. ANTICONCEPCIÓN HORMONAL COMBINADA (AHC). CRITERIOS DE ELECCIÓN  DE LA OMS (CONTRAINDICACIONES)

 

CONDICIÓN CATEGORIA
Lactancia materna < 6 semanas 4
Lactancia materna 6s-6 meses 3
Postparto sin lactancia <21 días 3
Edad > 35 años y > 15 cigarros/día 4
Edad > 35 años y < 15 cigarros/día 3
Edad > 35 años sin fumar < 1 año 3
Edad > 35 años sin fumar > 1 año 2
Obesidad IMC: 35-39 3
Obesidad IMC > 40 4
Múltiples FRCV 3/4
Hipertensión controlada 3
Hipertensión no controlada < 160/100 3
Hipertensión no controlada > 160/100 4
Historia personal de TEV/TEP 4
TEV/TEP actual 4
Cirugía mayor inmovilización prolongada 4
Inmovilidad no relacionada con cirugía 3
Trombofilia conocida 4
Sospecha de trombofilia 3 AP no filiado, AF 1º grado<45 años
Cardiopatía isquémica 4
Ictus 3/4 Hemorrágico/isquémico
Hiperlipemia 2/3
Valvulopatía complicada 4 (HTP, FA, Endocarditis, Prótesis metálicas)
Migraña con aura 4
Migraña sin aura < 35 años 2(inicio) 3(continuación)
Migraña sin aura > 35 años 3(inicio) 4(continuación)
Ca de mama actual 4
Ca mama previo >5años evolución 3
Diabetes: neuropatía, retinopatía, nefrop. 3/4
Diabetes con otras ECV o duración>20 3/4
Litiasis biliar sintomática actual 3
Hª colelitiasis relacionada con AC 3
Hepatitis viral activa 4
Cirrosis compensada/descompensada 3/4
Adenoma hepático 4
Hepatocarcinoma 4
Fármacos inductores enzimáticos 3
   

TABLA 3. ANTICONCEPCIÓN SÓLO GESTÁGENO (ASG)/MSG. CRITERIOS DE ELECCIÓN DE LA OMS (CONTRAINDICACIONES)

CONDICIÓN CATEGORÍA

Minipíldora   AMPD   Implante    DIU-LNG

Lactancia y <6 semanas post-parto 3                  3              3         3-4 sem
Múltiples FRV(edad,tabaco,HTA,diabetes) 2                  3              2              2
Hipertensión≥ 160/100 2                  3              2              2
HTA con enfermedad vascular 2                  3              2              2
TVP- EP actual 3                  3              3              3
Cardiopatía isquémica 2(I) 3(C) 3        2(I) 3(C)     2(I) 3(C)
Accidente cerebrovascular 2(I) 3(C)          3        2(I) 3(C)        2
Migraña con aura a cualquier edad 2(I) 3(C)       idem     idem           idem
Sangrado vaginal  sospecha grave, NE 2                  3              3           4(I) 2(C)
Cáncer de mama actual 4                  4              4              4
Ca mama pasado sin E. actual ni <5 años 3                  3              3              3
DM con EV o >20 años de duración 2                  3              2              2
Hepatitis viral actual 3 3              3              3
Cirrosis grave descompensada 3                  3              3              3
Ca hepático (benigno o maligno) 3                  3              3              3

(I)= Inicio

(C)= Continuación

 

No hay evidencia de que los métodos sólo gestágenos (MSG) tengan un efecto significativo sobre el cáncer de mama, por lo que no se deben modificar las pautas de prescripción  en base al riesgo de Ca de mama, y los últimos estudios con AHC tampoco lo han encontrado. En enfermas con Hª previa de Trombosis venosa profunda (TVP) y Embolia pulmonar (EP), mujeres con mayor riesgo de IAM o Ictus, los MSG deben ser considerados como opciones anticonceptivas. En mujeres con trombofilia probada pueden usarse los MSG

AH. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS

 

La interacción entre los anticonceptivos y otras sustancias puede ser doble: los esteroides pueden inducir modificaciones en el metabolismo de otras sustancias administradas concomitantemente, y existen fármacos que a su vez pueden afectar a la metabolización de los esteroides. Respecto al primero, el mecanismo más significativo es la “inhibición enzimática”, especialmente la ejercida sobre el citocromo P450 (encargado de la oxidación de algunos fármacos). El incremento en la metabolización de esteroides es consecuencia de una “inducción enzimática” con aceleración de la biotransformación, favoreciendo la eliminación de los esteroides, no modifican sin embargo la eficacia del DIU-LNG y el AMPD. Los ASG tampoco presentan interacciones con antibióticos de amplio espectro.

Otra forma de interacción es la causada en la absorción del fármaco en sentido negativo tras la administración de sustancias que aumenten el tránsito gastrointestinal, o en sentido positivo si compiten con los sistemas de sulfatación. Las consecuencias son una disminución en la eficacia anticonceptiva y la aparición de metrorragias.

 

 

FÁRMACOS QUE PUEDEN DISMINUIR LA EFICACIA DE LOS AH

 

Poco probable: clorpromazina, eritromicina, meprobamato

 

Sólo a dosis altas: amoxicilina, tetraciclinas, cloramfenicol, griseofulvina, sulfamidas, nitrofurantoina, isoniazida, clordiazepóxido

-A dosificación habitual: barbitúricos, carbamazepina, etosuximida, hidantoínas, rifampicina

 

FÁRMACOS QUE VEN MODIFICADO SU EFECTO POR ACCIÓN DE AH

 

-Anticoagulantes (antivitaminas K)

-Antifibrinolíticos: existe efecto sinérgico con ácido aminocaproico

-Analgésicos: paracetamol (disminuye su acción analgésica)

-Corticoides: se potencia su efecto por fijación competitiva

-Insulina e hipoglucemiantes: disminuye su efecto

-Hipotensores: guanetidina, alfametildopa, reserpina o metoprolol

-Vitaminas (folatos y B12): disminuyen sus tasas por malabsorción

 

CONTROLES

 

La experiencia confirma que cuando damos una información adecuada y completa del método, se reducen las consultas innecesarias. Si al realizar las revisiones debemos contraindicar o suspender el método utilizado, hay que plantear otro alternativo y si es posible instaurarlo.

 

No hay estudios específicos sobre los controles que debemos hacer, pero parece razonable que cuando inician el método convendría revalorar a los 6 meses: efectos secundarios, comprobar toma correcta y aclarar dudas. Control de peso y TA. Los sucesivos se pueden realizar según  edad o recomendaciones del PAPPS.

 

Los controles sucesivos pueden hacerse cada año y medio, valorar efectos secundarios, cambios de peso, hábitos sexuales, cambios de pareja. Analítica según edad, citología/exploración ginecológica cada 3 años en ‹ 35 años, y cada año y medio en › 35 años.

 

OLVIDOS

 

La evidencia científica sobre los consejos a impartir a las usuarias de AH es de calidad baja.

Se sabe que son necesarios al menos 7 días de toma de AH para dejar los ovarios en reposo, y que no se debe superar un intervalo libre de toma mayor de 7 días.

 

QUÉ HACER:

 

-Olvido de 1-2 comprimidos, tomar lo antes posible la siguiente y continuar la toma diaria, sin otras medidas adicionales.

 

-Olvido de >3 comprimidos, tomar lo antes posible la siguiente y continuar la toma diaria, utilizar preservativo o no relaciones  hasta haber tomado 7 o más comprimidos.

 

-Si los olvidos son la 1ª semana y relaciones: dar anticoncepción de emergencia

 

-Si los olvidos son la 2ª semana: no hacer nada

 

-Si los olvidos son en la 3ª semana: terminar el envase y comenzar el siguiente sin descanso o sin tomar los comprimidos de placebo.

 

 

 

II) ANTICONCEPCIÓN DE EMERGENCIA

Su indicación es evitar un embarazo no deseado cuando la mujer haya tenido una relación sin protección.

 

-La píldora en dosis única contiene 1500mg de LNG y un plazo de administración de 120 horas. En la Comunidad Autónoma de Galicia se dispensa de forma gratuita en la sanidad pública desde el año 2007, posteriormente en España se liberalizó la prescripción.

 

-Otra opción es la inserción de un DIU de cobre en los primeros 5 días.

 

-La Mifepristona  o RU-486 está autorizada para la IVE hasta la semana 7 de embarazo.

 

-La última incorporación precisa prescripción médica y contiene acetato de ulipistral y un plazo de administración hasta 5 días tras la relación sin protección.

DEBERIAMOS PREGUNTAR :

 

-Fecha de la última regla (FUR)

-Tipo de ciclo

-Horas transcurridas desde la relación de riesgo

-Existencia de anteriores relaciones de riesgo en el mismo ciclo

-Toma de tratamientos que disminuyan la eficacia de AH

-Valorar la existencia de contraindicaciones

 

 

INFORMAR:

 

-Aparición de la menstruación

-Efectos secundarios

-Si no aparece la regla antes de 21 días hacer test embarazo

-Puede haber un embarazo anterior

 

 

III) DISPOSITIVO O IMPLANTE INTRAUTERINO

El DIU posee una estructura de plástico, variable según el modelo, sobre esa estructura lleva cobre en forma de alambre o un depósito de hormona (Mirena).

 

Los dispositivos poseen una carga/superficie de cobre, en función de la cual está la duración y la eficacia. Los de alta carga son casi tan eficaces como la ligadura.

 

El DIU MIRENA tiene forma de T. En la rama vertical lleva el depósito de Levonoregestrel

La capacidad fértil se recupera tras su extracción. Está Indicado en la menorragia idiomática y hemorragia disfuncional. Mayor seguridad que el cobre. IP 0,16

 

No existe ningún problema para utilizar en mujeres nulíparas, y no está indicado estudio bacteriológico previo en mujeres asintomáticas que no tienen factores de riesgo

 

 

INFORMACIÓN

 

CUANDO SE PONEN: con la regla si no utilizan método seguro, en cualquier momento si toman AHO o tienen DIU.

CONSEJOS TRAS LA INSERCIÓN: no conviene utilizar tampones, tener relaciones durante los 3 primeros días; vigilar por si hubiese expulsión; autocontrol de hilos tras las reglas, refuerzo con otro método hasta la 1ª revisión.

CONSULTAR SI: si se produce un retraso ›10-15 días en una mujer con ciclos regulares; menstruaciones muy abundantes y duraderas que persisten; si aparece dolor en hipogastrio o dispareunia; si hay febrícula sin causa o si no toca los hilos.

POSIBLES EFECTOS SECUNDARIOS: aumento de la cantidad y duración de la regla, aparición de sangrados intermedios, sangrados irregulares (ovulación), aparición o aumento de la dismenorrea y aumento de la secreción vaginal. DIU MIRENA: los mismos que la píldora de progestágeno sólo, Cerazet.

 

-METRORRAGIA: tranquilizar, y si persiste dar caprofidex (1-1-1) hasta que ceda.

 

-HIPERMENORREA: dar anchafibrin (2-2-2) desde el inicio de la regla

 

-DISMENORREA: dar AINES, actúan mejorando también la anterior. Derivar si persiste.

 

¿QUÉ HACER?

 

DESPLAZAMIENTO DESCENDENTE O EXPULSIÓN: sospechar si no se ven los hilos o se ven más largos, derivar para ecografía.

 

EMBARAZO: tranquilizar, derivar para ecografía y extracción, si es extrauterino derivar al hospital.

 

PERFORACIÓN: sobre todo con el implante, valorar hilos y derivar para ecografía.

 

COLONIZACIÓN POR ACTYNOMICES: no es preciso extraerlo salvo que se sospeche infección pélvica; habitualmente es un hallazgo citológico.

 

CONTRAINDICACIONES DEL DIU

 

ABSOLUTAS:

 

-Embarazo

-Sepsis puerperal

-Sangrado vaginal inexplicado

-Cáncer genital pendiente de tratamiento

-EPI-ETS actual ó 3 meses antes

-TBC pélvica

-Cavidad uterina distorsionada

-Cáncer de mama actual (Mirena)

 

RELATIVAS:

 

-Post-parto 48 horas-4 semanas

-VIH/SIDA (riesgo muy alto de ETS)

-Enfermedad coronaria (Mirena)

-TVP/TEP actual (Mirena)

-Migraña focal (Mirena)

-Cirrosis severa (Mirena)

-Hepatitis viral aguda (Mirena)

-Tumores hepáticos (Mirena)

 

 

¿QUÉ CONTROLES DEBE HACER UNA MUJER PORTADORA DE DIU?

Es aconsejable el primer control después de 2 ciclos y a los 3 meses, debemos hacer control de los hilos guía, actualizar anamnesia y valoración de efectos secundarios.

 

No hay evidencia de ventajas del control ecográfico.

 

Recordar los motivos para acudir o contactar (fiebre, amenorrea, y no detección de hilos) .

 

Controles posteriores cada año y medio.

IV) ANTICONCEPCÓN POST-ABORTO Y POST-PARTO

POST-ABORTO: anticoncepción hormonal inmediatamente, DIU inmediatamente o 1ª regla post-aborto de 2º trimestre.

 

POST-PARTO: si lactancia materna sólo progestágeno a las 6 semanas post-parto, o DIU 4 semanas post-parto (descartar embarazo); si lactancia artificial: AOC pasados 21 días, APS en cualquier momento, y DIU, 1ª regla post-parto.

INTERRUPCIÓN VOLUNTARIA DEL EMBARAZO

 

Los estudios disponibles indican que cuando se da la posibilidad de elegir las mujeres optan por los métodos médicos.

 

La mayoría de los abortos se realizan durante el primer trimestre. Hasta la aparición de los métodos médicos (RU486, metotrexato, misoprostol) se utilizaban métodos quirúrgicos (aspiración, legrado).

 

Desde marzo de 2010 en que se aprobó la nueva ley que regula la IVE, ésta se garantiza si cualquier mujer la solicita hasta las 14 semanas. Las mujeres de 16-17 años son consideradas mayores de edad, y ha sido uno de los aspectos más polémicos de esta ley.

 

Indicación médica:  hasta la semana 22 si hay  grave riesgo para la madre o anomalías graves del feto, después de este tiempo y sólo si las alteraciones fetales son incompatibles con la vida, deberá autorizarla un comité médico.

 

PROTOCOLO DE DIAGNOSTICO PRECOZ CA CERVIX EN ATENCIÓN PRIMARIA

 

nPrimera citología: a los 18años/comienzo de la actividad sexual, si hace más de 5 años.

 

nCitologías sucesivas: según PAPPS, cada  3-4 años, y si es VIH positiva, cada año.

 

nSeguimiento de displasias y atipias: control a los 6 meses, si es normal control anual hasta 3 controles sucesivos negativos.La displasia moderada-grave derivar.

 

NOMENCLATURA-SISTEMA DE BETHSEDA

nBAJO GRADO= CIN1, DISPLASIA LEVE Y/O DIAGNOSTICO DEFINITIVO DE HPV.

 

nALTO GRADO=CIN 2-3, DISPLASIA MODERADA-SEVERA, O CARCINOMA IN SITU.

 

RECOMENDACIONES ESPECÍFICAS SOBRE ANTICONCEPCIÓN: NIVEL DE EVIDENCIA E

IMPLICACIONES PARA LA PRÁCTICA

 

-Provisión por adelantado de anticoncepción de urgencia para la prevención de embarazos: los datos existentes indican que, a nivel poblacional,  la provisión por adelantado de anticoncepción de urgencia a las mujeres no reducen las tasas generales de embarazo no planificado; pero tampoco tuvo efectos perjudiciales ( no ↑ las tasas de ETS, no ↓ el uso de preservativos ni promovió el uso de métodos menos fiables, y no repercutió negativamente en el comportamiento sexual y reproductivo   APUNTE [La autoadministración de contracepción de emergencia es un reto pendiente que plantea muchas reservas: Un estudio aleatorizado hecho en Escocia encontró  significativamente más probable que las mujeres a quienes se dio contracepción de emergencia para guardar en casa la utilizaran una vez, que las que tenían que conseguirla del médico. No hubo diferencia en la proporción de mujeres que utilizaron la contracepción de emergencia dos o más veces en el año. La contracepción fue casi siempre utilizada correctamente. Los temores de que la contracepción de emergencia guardada por las mujeres en su casa sería mal utilizada han sido disipados por este estudio. Bandolier no ha podido encontrar publicado ningún otro estudio similar. ]

-Intervenciones para la anticoncepción de urgencia: La anticoncepción de urgencia se les debe ofrecer a todas las mujeres que solicitan este servicio. Cuando esté disponible, la mifepristona debe ser la primera elección para la anticoncepción hormonal de urgencia. APUNTE [Cuando la mifepristona no esté disponible se debe ofrecer una dosis única de levonorgestrel de 1,5 mg. En los lugares donde la mifepristona o el levonorgestrel no están disponibles, se debe ofrecer el régimen de Yuzpe. La inserción de un DIU de cobre se puede ofrecer a las mujeres que se presentan demasiado tarde para las píldoras de anticoncepción de urgencia]

-Dispositivos intrauterinos con cobre para la anticoncepción: La TCu380A es el DIU preferido. Las pruebas indirectas indican que tiene un rendimiento superior a la NovaT y el Cu7. No existen pruebas de que un dispositivo con marco de cobre sea más adecuado para mujeres nulíparas.

-Anticonceptivos orales con drospirenona para el síndrome premenstrual: Recientemente, la FDA aprobó un AOC que contiene drospirenona (más EE 20 µg) para tratar el trastorno disfórico premenstrual (TDPM) (FDA 2006). El AOC de drospirenona con EE 20 µg AOC puede ayudar a tratar los síntomas premenstruales en mujeres con TDPM. Se desconoce la efectividad después de tres ciclos. Existen pocas pruebas con respecto al tratamiento de los síntomas menos graves y de si la drospirenona es mejor que otros AOC.

-Anticonceptivos hormonales versus no hormonales para mujeres con diabetes mellitus 1 y 2: Los tres ensayos controlados aleatorios incluidos en esta revisión sistemática proporcionaron pruebas insuficientes para evaluar si los anticonceptivos de progestágeno solo y los anticonceptivos combinados son diferentes de los anticonceptivos no hormonales en el control de la diabetes, el metabolismo de los lípidos y las complicaciones a largo plazo.  APUNTE [Dos de los tres estudios fueron de calidad metodológica limitada, patrocinados por compañías farmacéuticas y describieron medidas de resultado indirectas. En la población general, parecen ser seguros los anticonceptivos orales de dosis baja de segunda generación (WHO 2004)).No obstante, es probable que también sea seguro el uso del DIU que libera LNG, ya que no se observaron efectos sobre el metabolismo de la glucosa.

Sin embargo, hasta que no se hayan realizado ensayos debidamente diseñados que muestren la inocuidad de los anticonceptivos hormonales, el DIU de cobre parece ser la elección de anticoncepción más segura en las pacientes con diabetes mellitas].

-Sistemas intrauterinos liberadores de progestágenos/progesterona para el sangrado menstrual abundante: El sistema intrauterino liberador de levonorgestrel conlleva una reducción significativa de las pérdidas sanguíneas menstruales después del inicio en el sangrado menstrual abundante. El sistema intrauterino es más costo-efectivo que la histerectomía a corto plazo (un año) y a un plazo más largo (cinco años). APUNTE [Es más efectivo que la noretisterona cíclica tomada durante 21 días. No está claro si este cambio objetivo en la pérdida sanguínea se refleja en alguna mejoría significativa en los síntomas subjetivos de la menorragia, pero el sistema es más aceptable para las mujeres que los progestágenos orales tomados durante 21 días. El sistema intrauterino no es tan eficaz como la ablación del endometrio para la reducción de la pérdida sanguínea menstrual, pero esto no parece afectar la satisfacción de las mujeres. El sistema intrauterino liberador de levonorgestrel se asocia con una mayor tasa de eventos adversos progestágenos. No se pueden hacer comentarios sobre los riesgos de infección pélvica o embarazo ectópico.]

Progestágenos en los anticonceptivos orales combinados para la anticoncepción: Todos los índices de aceptabilidad indican que los progestágenos de tercera y de segunda generación se prefieren a los de 1ª generación, que tienen mayor probabilidad de producir efectos adversos inaceptables. Las píldoras de 2ª y 3ª generación son similares en términos de efectividad y efectos secundarios quizá lo que las diferencia es el precio (mucho menor las de 2ª generación). DRSP es similar a DSG. APUNTE [ Las pruebas actuales indican que GSD es equivalente a LNG en cuanto a la efectividad anticonceptiva, la hemorragia en manchas, la hemorragia intercurrente y la ausencia de hemorragia de retiro, pero puede asociarse en menor manera con hemorragia intermenstrual. GSD es también equivalente a DSG en la efectividad anticonceptiva en la forma farmacéutica estándar de dosis baja.]

-Efectividad del preservativo en la reducción de la transmisión del VIH en heterosexuales: Mediante la revisión de los estudios se pudo comprobar que el uso constante del preservativo reduce sustancialmente pero no elimina por completo el riesgo de infección de VIH. APUNTE [A pesar de que el uso constante del preservativo, es decir, usar un preservativo masculino en todas las relaciones sexuales con penetración vaginal, resulta efectivo en cuanto a la reducción de la transmisión sexual del VIH, no elimina el riesgo de transmisión de la infección. La efectividad del preservativo para reducir la transmisión del VIH y para prevenir el embarazo es similar, aunque levemente inferior en el primer caso]

-Suplementación periconcepcional con folato y/o multivitaminas para la prevención de los defectos del tubo neural: Todas las mujeres que tengan un feto-neonato con diagnóstico de defecto del tubo neural, deben recibir información acerca del riesgo de recurrencia en un embarazo posterior, y deben ser aconsejadas sobre el efecto protector de la suplementación con folato previo a la concepción y se les debe ofrecer suplementación. APUNTE [La actividad intersectorial en relación con la etiquetación adecuada, la publicidad y la comercialización de alimentos con folato es prioritaria. Si bien los posibles beneficios de la fortificación con folato de los componentes alimentarios básicos, como la harina, están claramente establecidos en cuanto a la prevención de los defectos del tubo neural, los riesgos y los beneficios de la fortificación con folato para otros miembros de la comunidad siguen sin resolverse.]

-Anticoncepción hormonal combinada versus no hormonal versus anticoncepción con sólo progestina en la lactancia: Aunque la Organización Mundial de la Salud da a la lactancia materna una categoría “3” en la clasificación para el uso de anticonceptivos orales combinados entre mujeres que amamantan entre seis semanas y seis meses postparto, lo que indica que los riesgos teóricos o probados habitualmente sobrepasan las ventajas del uso del método, (OMS 2000), las pruebas existentes son inadecuadas para apoyar o refutar esta clasificación. No se han documentado efectos adversos de los anticonceptivos hormonales sobre el crecimiento del niño. Dados los datos limitados y de mala calidad, las decisiones acerca de la idoneidad y el momento de la anticoncepción hormonal tienen que tomarse sobre otras bases.

-Anticonceptivos implantables subdérmicos versus otras formas de anticonceptivos reversibles como métodos eficaces de prevención del embarazo: Esta revisión sistemática halló que los implantes subdérmicos eran métodos muy eficaces de anticoncepción, con pocos embarazos notificados en el curso de los estudios incluidos en las mujeres seleccionadas. No se encontró que algún implante subdérmico fuera más o menos eficaz que otro para prevenir el embarazo no deseado. Implanon y Jadelle fueron más rápidos de extraer que Norplant. Los trastornos menstruales fueron frecuentes, estos efectos secundarios deberían explicarse a las mujeres para que cuenten con la información suficiente para decidir si los implantes son o no el método anticonceptivo más apropiado para ellas.

APLICABILIDAD DE LOS RESULTADOS E IMPLEMENTACIÓN DE LA INTERVENCIÓN

 

Los anticonceptivos inyectables combinados parecen ser más aceptables que los anticonceptivos inyectables que sólo contienen progestágeno Los estudios clínicos sobre la seguridad y aceptabilidad de los inyectables combinados incluidos en la revisión Cochrane se llevaron a cabo en una variedad de lugares, que abarcan tanto países desarrollados como en vías de desarrollo. Por lo tanto, los hallazgos de la revisión serían extrapolables a todos los lugares

Los criterios de elegibilidad médica de la OMS sobre el uso de anticonceptivos brindan recomendaciones a los responsables de la toma de decisiones para racionalizar la provisión de varios anticonceptivos en relación con la información disponible más actualizada sobre la seguridad de los métodos para las personas con determinados problemas de salud.

La anticoncepción de emergencia ofrece potencialmente un método efectivo y fácil para prevenir el embarazo después de una relación sexual sin protección. El análisis demuestra que la mifepristona y el levonorgestrel son dos fármacos efectivos y bien tolerados para la anticoncepción de emergencia. Para garantizar el cumplimiento, es preferible el tratamiento de dosis única al de dosis repetidas. La eficacia de la dosis única de 1.5 mg de levonorgestrel en comparación con la dosis fraccionada, comprobada en estudios clínicos de buena calidad (3), (4), constituye un hallazgo significativo. El uso de anticoncepción de emergencia puede considerarse seguro en las mujeres con antecedentes de embarazo ectópico. El potencial de la anticoncepción de emergencia se puede aprovechar en su totalidad sólo cuando las mujeres tienen conocimiento de su existencia y su uso dentro del breve lapso de su eficacia. La evaluación del conocimiento y las opiniones de los médicos con respecto a la anticoncepción de emergencia revelaron un conocimiento escaso entre los médicos generalistas. Incluso los especialistas no conocían las dosis apropiadas, el momento de uso y el mecanismo de acción o la disponibilidad. Por lo tanto, el paso más importante es aumentar el conocimiento acerca de los métodos anticonceptivos de emergencia. Esta recomendación se podría aplicar a muchos países en vías de desarrollo. Actualmente, la disponibilidad depende sólo de la prescripción médica. La disponibilidad sin prescripción médica puede facilitar una utilización más amplia, especialmente en ámbitos de escasos recursos donde es dificultoso contar con médicos que suministren las prescripciones.

Los progestágenos de tercera y de segunda generación: La inquietud principal es el costo. Se determinó que las píldoras de segunda y tercera generación son similares en términos de efectividad y efectos secundarios, excepto por el costo mucho menor de las primeras. Estas compensaciones deben tenerse en cuenta al asesorar a las mujeres acerca de píldoras orales. El costo y la accesibilidad son lo primordial para los usuarios cuando los fármacos son similares en cuanto a efectividad y efectos secundarios.

Tratamiento de las irregularidades en el sangrado vaginal inducidas por anticonceptivos con sólo progestina: si bien las irregularidades en el sangrado que acarrean estos métodos no se asocian con efectos adversos sobre la salud (en general, no hay una reducción de los niveles de hemoglobina, y algunos estudios incluso muestran mejoras), estas irregularidades influyen de forma negativa en la calidad de vida de las mujeres; sin embargo, las tasas de continuidad de estos métodos han sido más altas de forma constante en casi todos los estudios clínicos que las tasas observadas con otros métodos anticonceptivos. No hay duda de que la reducción en las irregularidades del sangrado tendría consecuencias radicales en la aceptabilidad de estos métodos. el problema es que, probablemente, el atributo más valioso de estos métodos de acción prolongada es que no requieren la acción diaria de la usuaria. Los aine, el ibuprofeno y el ácido mefenámico mejoraron los patrones de sangrado en pequeños estudios clínicos entre usuarias de norplant, pero las mejoras no alcanzaron significación estadística entre usuarias de dmpa. La aspirina no tuvo efectos beneficiosos en un estudio clínico amplio entre usuarias de norplant.

Profilaxis antibiótica para la inserción de un dispositivo intrauterino: la profilaxis antibiótica para reducir el riesgo de infección del tracto genital superior después de la inserción de un dispositivo intrauterino (diu) no presenta ningún beneficio en relación con la enfermedad pélvica inflamatoria o las tasas de continuidad del diu. En la mayoría de los centros de atención del sector público, la administración de profilaxis antibiótica para la inserción de diu no constituye una práctica de rutina. La revisión se expresa en contra de la implementación de la profilaxis antibiótica, ya que parece ser de poco beneficio, especialmente en poblaciones donde la prevalencia de las infecciones de transmisión sexual es baja

Inserción inmediata postaborto de dispositivos intrauterinos: la inserción inmediata del diu posterior al aborto, tanto inducido como “espontáneo”, es segura y práctica. los índices de expulsión de diu luego de un aborto en el segundo trimestre son mayores que luego de un aborto en el primer trimestre. en la inserción de un diu luego de un aborto, es fundamental descartar la infección del tracto genital o el riesgo de infección o de hemorragia y lesión del tracto genital. Cuando se considera incluir la inserción postaborto de un dispositivo intrauterino en un servicio de aborto, debería destacarse la importancia de la orientación previa y posterior al procedimiento, para fomentar de esta forma la aceptación del método y permitir a las mujeres tomar decisiones informadas. realizar la inserción en el momento del aborto parece ser una solución efectiva y aceptable al problema de la repetición de los abortos inducido

LA ANTICONCEPCIÓN EN LA RED

 

www.infodoctor.org/rafabravo/netting.htm (atrapando la evidencia)

 

www.update-software.com/cochrane/cochrane-frame.html

 

www.aafp.org/online/en/home/clinical/exam/f-j.html (American Academy of family physicians)

www.nice.org.uk/

www.who.int/reproductive-health/publications/index.htm

www.cma.ca-index/cfm-ci id/54316/la id/1.htm CMA infobase: clinical practice guidelines (CPPS)

 

WWW.inese.es/bss/Documento Final.pdf (Sociedad Española de contracepción)

 

 

 

 

 

 

 

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GLOSARIO TERMINOLÓGICO DEL DOLOR

Parece sensato recordar y precisar conceptos que utilizamos de forma automática y no siempre acertada y que es importante diferenciar.

 

-ALODINIA: cambio en la calidad de la sensación, interpretando estímulos sensitivos por dolorosos.

 

-ANESTESIA: ausencia de todas las modalidades sensitivas

 

-ANESTESIA DOLOROSA:  dolor en una zona anestesiada

 

-CAUSALGIA: síndrome de dolor quemante, acompañado de alodinia, derivado de una lesión nerviosa.

 

-DESAFERENCIACIÓN: dolor debido a pérdida de sensorio por lesión del sistema nervioso central o periférico.

 

-DISESTESIA: sensación desagradable, espontánea o provocada, descrita en términos de calor, frío, tirantez, etc

 

-DOLOR: experiencia emocional desagradable asociada a una lesión tisular real o potencial, descrita en términos de tal daño.

 

-HIPERALGESIA: aumento de la respuesta frente a estímulos dolorosos.

 

-HIPERESTESIA: aumento de sensibilidad frente a cualquier estímulo táctil.

 

-HIPERPATÍA: síndrome doloroso caracterizado por un aumento de la reacción a un estímulo.

 

-HIPOALGESIA: disminución de la sensibilidad frente a un estímulo doloroso.

 

-HIPOESTESIA: disminución de la sensibilidad frente a cualquier estímulo.

 

-NEURALGIA:  dolor que sigue un trayecto nervioso.

 

-NEURITIS: inflamación de un nervio.

 

-NEUROPATÍA:  lesión nerviosa que modifica su función.

 

-NOCICEPTIVO: similar a doloroso.

 

-PARESTESIA: sensación anómala desagradable, espontánea o provocada descrita como hormigueo e incluso pinchazos.

 

-PUNTO TRIGGER O GATILLO: área muy localizada de hipersensibilidad.

 

-RADICULALGIA: dolor que sigue el trayecto de una raíz nerviosa.

 

-RADICULITIS: inflamación de una o más raíces nerviosas.

 

-TOLERANCIA AL DOLOR:  el mayor umbral que un sujeto puede soportar de dolor.

 

-UMBRAL: nivel a partir del cual se reconocen como dolor el 50% de los estímulos.

 

-UMBRAL DOLOROSO: mínima intensidad de estímulo necesaria para percibir

 

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MORFINA Y OPIÁCEOS ALTERNATIVOS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR ONCOLÓGICO: RECOMENDACIONES DE LA EAPCE

 

 

Un grupo de trabajo de expertos de la Asociación Europea de Cuidados Paliativos ha revisado y actualizado sus directrices sobre el uso de morfina en el tratamiento del dolor oncológico. Las recomendaciones revisadas que presentan aquí proporcionan directrices sobre el uso de la morfina y de opiáceos alternativos que son analgésicos potentes.

 

Existen pocos estudios aleatorizados controlados (EAC) que hayan realizado comparaciones directas entre diferentes opiáceos, lo que puede hacer más difícil la elección del fármaco más apropiado en situaciones específicas.

 

Sugieren estrategias prácticas para hacer frente a situaciones difíciles y exponen opiniones basadas en el consenso en aquellos casos en los que no existen evidencias. Se indica también la solidez de las evidencias sobre las que se basa cada recomendación para el tratamiento del dolor oncológico.

 

Se pueden resumir en 20 puntos cardinales:

 

 

1. El opiáceo de primera línea para el dolor oncológico moderado o intenso es la morfina (C)

 

2. La vía óptima para la administración de morfina es la oral. Lo ideal es utilizar dos tipos de formulaciones: una de liberación normal (para el ajuste de la dosis) y la otra de liberación modificada (para el tratamiento de mantenimiento) (C)

 

3. El método más simple para ajustar la dosis es con una dosis de morfina de liberación normal administrada cada 4 horas y con la misma dosis para el dolor persistente. Esta dosis de “rescate” puede administrarse con la frecuencia necesaria (hasta una vez cada hora), anotando la dosis total diaria de morfina recibida por el paciente. De esta forma puede ajustarse la dosis regular teniendo en cuenta la cantidad total de morfina de rescate (C)

 

4. Si el dolor regresa sistemáticamente antes de la siguiente dosis regular, ésta debe incrementarse. En general, la morfina de liberación normal no necesita administrarse con una frecuencia superior a las 4 horas y la morfina de liberación modificada, con una frecuencia superior a las 12 ó 24 horas (de acuerdo con la duración prevista de la formulación). Los pacientes estabilizados con morfina oral regular requieren en todo momento acceso a

una dosis de rescate para controlar el dolor “persistente” (A)

 

5. Algunos países no disponen de una formulación de liberación normal de morfina, aunque esa formulación es necesaria para el tratamiento óptimo del dolor. Si el tratamiento se inicia con morfina de liberación modificada, se necesita una estrategia diferente. Los cambios en la dosis regular no deben hacerse con una frecuencia superior a una vez cada 48 horas, lo que significa que la fase de ajuste de la dosis será prolongada (C)

 

6. En el caso de los pacientes que ya estén recibiendo morfina de liberación normal cada 4 horas, la administración de una dosis doble a la hora de acostarse es una forma sencilla y efectiva de que el dolor no les despierte (C)

 

7. Existen diferentes formulaciones de liberación modificada. No hay evidencias de que las formulaciones administradas cada 12 horas (comprimidos, cápsulas o solución) difieren sustancialmente en cuanto a la duración de su efecto y su potencia analgésica relativa. Lo mismo puede decirse de las formulaciones administradas cada 24 horas, si bien en este caso existen menos evidencias al respecto (A)

 

8. Si los pacientes no pueden tomar morfina por vía oral, la vía alternativa preferente es la subcutánea. En general, no existe ninguna indicación para la administración de morfina por vía intramuscular en el dolor oncológico crónico, puesto que la administración subcutánea es siempre más sencilla y menos dolorosa (C)

 

9. La relación entre potencias relativas medias de la morfina oral y la morfina subcutánea se sitúa entre 1:2 y 1:3 (es decir, 20-30 mg de morfina por vía oral equivale a 10 mg de morfina mediante inyección sc) (C)

 

10. En pacientes que necesitan morfina parenteral continua, el método preferido de administración es la infusión sc (C)

 

11. La perfusión intravenosa de morfina puede ser la mejor opción en pacientes: a) que ya tienen una línea intravenosa permanente; b) con edema generalizado; c) que desarrollan eritema, sensibilidad dolorosa o abscesos estériles con la administración subcutánea; d) con trastornos de la coagulación; e) con una mala circulación periférica (C)

 

12. La relación entre potencias relativas medias de la morfina oral y la morfina intravenosa se sitúa entre 1:2 y 1:3 (A)

 

13. Las vías bucal, sublingual y nebulizada para la administración de morfina no se recomiendan, puesto que de momento no existen evidencias de un beneficio clínico frente a las vías convencionales (B)

 

14. El citrato de fentanilo por vía transmucosa oral (CFTO) es un tratamiento efectivo para el “dolor persistente” en pacientes estabilizados con morfina oral regular o con un opiáceo alternativo del escalón 3 (A)

 

15. El tratamiento eficaz del dolor con opiáceos requiere el logro de una analgesia adecuada sin excesivos efectos secundarios. Con estos criterios, la aplicación de las directrices de la OMS y la EAPC (utilizar morfina como el opiáceo preferente en el escalón 3 asegura un control eficaz del dolor oncológico crónico en la mayoría de los pacientes. En una pequeña minoría de

pacientes, el logro de un alivio adecuado sin excesivos efectos secundarios puede depender del uso de opiáceos alternativos, la administración espinal de analgésicos o métodos no farmacológicos para el control del dolor (B)

 

16. Una pequeña proporción de los pacientes que reciben morfina oral (conjuntamente con un analgésico no opiáceo adyuvante en caso necesario) sufren efectos adversos intolerables antes de conseguir un alivio adecuado del dolor. En tales pacientes debe considerarse la sustitución de la morfina por un opiáceo alternativo o la utilización de otra vía de administración (B)

 

17. La hidromorfona o la oxicodona, si están disponibles en formulaciones tanto de liberación normal como de liberación modificada para su administración por vía oral, son alternativas eficaces a la morfina oral (A)

 

18 La metadona es una alternativa eficaz, pero puede ser más complicada de utilizar en comparación con otros opiáceos debido a las marcadas diferencias entre individuos en su semivida plasmática, la potencia analgésica relativa y la duración de su acción. No se recomienda su uso a médicos no especialistas (C) o muy entrenados

 

19. El fentanilo transdérmico es una alternativa eficaz a la morfina oral, pero es mejor reservarlo para pacientes con requisitos estables de opiáceos. Puede ofrecer ventajas especiales a los pacientes que ya no pueden recibir morfina por vía oral, como alternativa a la perfusión subcutánea (B)

 

20. En pacientes que obtienen una analgesia inadecuada o sufren efectos secundarios intolerables pese al uso óptimo de opiáceos sistémicos y no opiáceos, debe considerarse la administración espinal de analgésicos opiáceos en combinación con anestésicos locales o clonidina (B)

 

 

 

 

 

 

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¿QUÉ DEBEMOS SABER LOS MÉDICOS SOBRE LOS OPIOIDES?

-EFECTOS QUE TIENEN

-A nivel gastrointestinal: náuseas y vómitos, estreñimiento o cólico biliar. Puede controlarse con antieméticos y/o laxantes

A nivel genitourológico: retención urinaria, disminución de la líbido, alteraciones menstruales

A nivel cardiorrespiratorio: pueden producir depresión respiratoria, broncoconstricción , hipotensión ortostática o bradicardia a altas dosis

A nivel neurológico: sedación, embotamiento mental, euforia, alteración

del sueño, hiperalgesia, disminución umbral convulsivo.

A nivel Inmunitario: la morfina, sobre todo en administración aguda, puede tener un efecto inmunosupresor, en mucha menor medida la metadona o la buprenorfina.

-RIESGO DE DEPENDENCIA

El riesgo de dependencia en pacientes con uso pautado de opioides por dolor crónico es mínimo. Entre los predictores de un posible abuso/maluso de los opioides debemos considerar la historia de alcoholismo, consumo de cocaína

o abuso de algún otro fármaco.

No todos los opioides tienen la misma capacidad para inducir dependencia,  incluso alguno de ellos ha sido prescrito en monoterapia (buprenorfina) para tratar la dependencia a otros opioides. Actualmente la FDA tiene aprobado el uso de la asociación buprenorfina-naloxona para el tratamiento de la dependencia a opiáceos.

– HIPERALGESIA Y TOLERANCIA

La tolerancia implica la necesidad cada vez mayor de dosis del fármaco para obtener el mismo efecto. La hiperalgesia producida por opiáceos se caracteriza por una disminución del umbral del dolor. Normalmente la hiperalgesia va acompañada de tolerancia, pero puede haber tolerancia sin disminuir el umbral del dolor.

La tolerancia no se produce en todos los opioides en igual medida; la buprenorfina por ejemplo ha mostrado bloquear  in vitro tanto la desensibilización como la internalización de los receptores opioides, y provoca menos tolerancia.

Se ha demostrado que se puede inducir hiperalgesia administrando fármacosagonistas κ, y antagonistas κ como la buprenorfina, para bloquear este efecto.

En adictos a opiáceos, la percepción del dolor se normaliza sólo tras un mes de la detoxificación.

Como detectar estos efectos? Debemos sospecharlo cuando  el dolor reaparece o aumenta a dosis fijas de opioides o si aumenta al incrementar la dosis de los mismos. En este caso está indicado la rotación de opioides, valorando el uso de buprenorfina si sospechamos hiperalgesia.

¿CUANDO USAR OPIODES CON FINES ANALGESICOS?

-DOLOR ONCOLÓGICO SEVERO

Lo primero que hay que valorar ante un dolor en paciente oncológico es la causa, si se debe a extensión del tumor, compresión, infección, etc.

Una vez conocido el origen del dolor, sino tiene curación, lo trataremos dependiendo de factores como la intensidad, evolución en el tiempo, o tipo

La intensidad del tratamiento debe ser proporcional a la intensidad del dolor imprescindible utilizar escalas analógicas, pudiendo saltarnos algún escalón de la escalera terapéutica de la OMS si lo estimamos oportuno.

Disponemos de otros tratamientos alternativos y efectivos para pacientes con dolor oncológico, que debemos considerar si fuese necesario como la RTP, ablación con radiofrecuencia, estimulación intensoeléctrica transcutánea (TENS), técnicas neuroablativas, crio/termoterapia, cirugía paliativa etc, en cuyo caso debemos derivar al paciente a una unidad especializada

-DOLOR CRÓNICO NO-ONCOLÓGICO SEVERO

MUSCULOESQUELÉTICO

La alta prevalencia de artrosis, enfermedad invalidante por la deformidad, incapacidad funcional, pero sobre todo por el dolor que produce, aumenta exponencialmente con la edad.

Para su tratamiento disponemos de fármacos primera línea como el paracetamol y los AINES. A menudo en la práctica clínica nos encontramos que estos fármacos no consiguen un alivio óptimo del dolor, incluso a pesar de utilizar AINES potentes y a dosis máximas, con los riesgos de sobra conocidos que esto conlleva.

Es en este tipo de pacientes donde la Liga Europea contra el Reumatismo (EULAR) y la Sociedad Americana del Dolor tienen indicado el uso de opioides.

Disponemos de evidencia que avala la eficacia de éstos en artrosis y dolor musculoesquelético en general.

Reducen el dolor, mejoran la calidad de vida, aunque no consiguen mejorar la funcionalidad. Los prejuicios y miedos para su utilización los conocemos bien, el temor a la dependencia y sus posibles efectos secundarios.

Una forma de evitar estos problemas es la reevaluación periódica y continua  del tratamiento y de los efectos que tiene en el paciente, evitando la prescripción automática, y ajustándose a las normas de inicio, mantenimiento, y retirada de opioides, y por supuesto la estrecha vigilancia de los que tienen historia de abuso o dependencia a sustancias.

Siguiendo estas recomendaciones, el riesgo de complicaciones es mínimo y el beneficio para el paciente inmenso.

NEUROPÁTICO

Tenemos para el tratamiento de este tipo de dolor, fármacos del grupo de antiepilépticos (carbamazepina, gabapentina, pregabalina, topiramato), los antidepresivos tricíclicos (amitriptilina), incluso los antipsicóticos nuevos.

Contamos con evidencia sobre el tratamiento del dolor neuropático con opioides que nos  dan un NNT (pacientes necesarios a tratar para que en uno sea efectivo) inferior que la mayoría de los antiepilépticos para conseguir reducción del 50%  del dolor.

En caso de dolor neuropático central, los opioides estarían en el segundo escalón, tras gabapentina o pregabalina

Para la fibromialgia, los opoioides son menos efectivos debido a una reducción de la afinidad de los receptores µ en sitios implicados en el control del dolor.

 

DOLOR IRRUPTIVO SEVERO

Llamamos dolor irruptivo al que aparece de forma brusca, intensa y transitoria sobre un dolor crónico persistente y estable.

Puede aparecer en cualquier tipo de dolor (no-oncológico, oncológico) sin que  tomen opioides para controlar su dolor basal.

Las características de este dolor casi siempre son similares a las del dolor de base.  Hablamos de dolor incidental, espontáneo o final de dosis.

El dolor incidental es el que se produce por acciones voluntarias (caminar, movimientos en la cama, …), por tanto predecibles, y su tratamiento son las formas orales, antes de la actividad. El dolor espontáneo carece de un claro desencadenante, y en su tratamiento se utilizan opioides de acción rápida y corta con pocos efectos secundarios, como el citrato de fentanilo transmucoso.

INICIO, MANTENIMIENTO Y RETIRADA DEL OPIOIDE

Inicio

Comenzar con dosis bajas (10 mg morfina liberación rápida/ 4 h) e ir subiendo con incrementos de un 25-50% de la dosis diaria previa hasta conseguir la desaparición del dolor. Si comenzamos con morfina de liberación rápida/4 h, el paso a formulación retard se hace manteniendo la misma dosis total diaria, pero dividida en dos.

Mantenimiento

Manejar la mínima dosis efectiva. Si precisa dosis de rescate, utilizar un opioide de acción rápida, calcular inicialmente el 10% de la total diaria. Hay que tener en cuenta para la elección del fármaco el tiempo de inicio de la acción, morfina oral de liberación rápida tarda unos 30 minutos en comenzar su efecto y el fentanilo transbucal alrededor de unos 10.

Es importante recordar que si el paciente precisa ³4 dosis/día de rescate, tenemos que subir la dosis basal del opioide.

Retirada

Si es posible. Se hará lentamente, en semanas y reduciendo progresivamente la dosis en 25-50% respecto a la anterior. Más lentamente cuanto más tiempo lleve el paciente en tratamiento opioide.

BIOEQUIVALENCIA DE OPIOIDES

Es importante tener una orientación de la dosis equianalgésicas de opioides, pero hay que tener en cuenta factores como la variabilidad interindividual, interacción con otros fármacos o efectos de tolerancia tras uso prolongado. En la literatura podemos encontrar grandes diferencias en las dosis según las distintas publicaciones. En el área de dolor disponemos de una tabla orientativa y como hacer los cambios

QUÉ DICEN LAS PRINCIPALES GUIAS DE ATENCION PRIMARIA?

I-DOLOR NO-ONCOLOGICO

-GUÍA DE ACTUACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA

Utilizar la escalera analgésica de la OMS, ésta es:1º AINES, 2º opioides débiles (elección codeína), 3º opioides potentes (elección morfina).

Primero intentar siempre un tratamiento etiológico, valoración integral del paciente que incluya el entorno, social y psicológica. Elegir la morfina entre otros opioides porque  se puede empezar con dosis menores (2,5-5 mg/4h con morfina liberación rápida ó 10 mg/12 h de liberación retardada). Derivar a unidad del dolor  sino se consigue un adecuado control del mismo.

-MARTÍN ZURRO

No considera el uso de opioides para tratamiento del dolor

musculoesquelético

-GUÍA DE LA ASOCIACIÓN AMERICANA DE MÉDICOS DE FAMILIA

Una minuciosa historia clínica antes de prescribirlos en especial  de:

Historia  personal o familiar,  actual o pasada de abuso de sustancias, utilizando escalas, valoran 3 grupos para riesgo de abuso:

·Sin historia de abuso de sustancias

·Historia previa no-activa de abuso de sustancias o enfermedad psiquiátrica.

·Historia actual activa de lo anterior o pasada de adicción a opioides.

Comorbilidades, sobre todo la depresión, asociada a dolor crónico en un 52% de los casos.

Tratamiento farmacológico y no farmacológico actual y anterior y sus efectividades relativas.

Origen e intensidad del dolor

Efecto del dolor sobre la función física y psicológica, para valorar cambios en el seguimiento, utilizando escalas.

Indicación médica reconocida para la utilización de medicación “controlada”. No usar en fibromialgia, cefaleas o Síndrome intestino irritable por baja eficacia.

Recomiendan usar la escala DIRE para seleccionar a los pacientes susceptibles de tratamiento opioide.

Pacto médico-paciente con consentimiento informado; iniciar con dosis bajas, e ir ajustando dosis según respuesta, rotación de opioides (recomiendan metadona como buen candidato a dosis bajas para la rotación), bioequivalencia de opioides, retirada de opioides, revisión periódica, al menos cada 3 meses o antes si hay ajuste de dosis o de alto riesgo, uso de test orina para comprobar adherencia y/o abuso.

Concluyen: los problemas del uso de opioides pueden ser evitados con buena selección de pacientes, programación de tratamiento y seguimiento continuo.

-GUÍA FISTERRA

indicado en dolor moderado-severo visceral o neuropático.

-MEDICINA DE FAMILIA. PRINCIPIOS Y PRÁCTICA (ROBERT B. TAYLOR)

Indicado  pero controvertido para uso continuado en dolor no-oncológico por temas de eficacia, seguridad y riesgo de adicción.

a. Eficacia: los opioides son eficaces para muchos dolores crónicos no oncológicos. No efecto techo (excepto para agonistas-antagonistas como pentazocina, butorfanol, nalbufina, buprenorfina)

b. Seguridad: son relativamente seguros por el desarrollo de tolerancia a la mayoría de los efectos secundarios

c. Riesgo de adicción: mínimo. Si puede producir tolerancia y dependencia física, pero nunca craving o deseo-compulsión por consumir. Aconseja evaluación más extensa en pacientes con antecedentes de dependencia a sustancias. Formación del paciente. Un solo médico prescriptor.

II-DOLOR ONCOLOGICO

Claramente indicado para dolor moderado-severo visceral o neuropático. No lo indican para dolor de tipo somático (lumbalgia, herida superficial, quemadura, abrasiones, traumatismos, dolor postquirúrgico, artritis). Pueden usarse tanto opoioides débiles como potentes dependiendo de la intensidad del dolor. Aunque hablan de la morfina como el opioide de referencia en dolor oncológico intenso, puede usarse igualmente los demás (fentanilo, buprenorfina, oxicodona)

CONCLUSIONES

-El uso de opioides está ampliamente aceptado para el dolor oncológico pero, al menos en Atención Primaria, existe aún un cierto recelo a usarlos para el dolor no oncológico a pesar de que no existe en general ningún dato que nos haga pensar en distinto balance beneficio/riesgo.

-Está indicado en dolor severo incluso aunque no hayamos agotado los escalones terapéuticos previos de la OMS (concepto de “ascensor terapéutico”)  cuando presupongamos que no va a ser controlados con fármacos de menos potencia. Su uso crónico puede producir dependencia física, tolerancia y/o

hiperalgesia, que podemos manejar eligiendo correctamente el fármaco, dosis y rotando a otro cuando detectemos falta del efecto analgésico deseado con aumento de dosis o aparición de efectos secundarios.

-Lo opioides pautados correctamente para combatir el dolor crónico nunca produce  craving o dependencia psicológica. Conviene comenzar con dosis bajas e ir incrementando hasta el control de los síntomas. Si consideramos que la causa del dolor ha desaparecido o al menos el paciente lleva un tiempo con el dolor controlado, hemos de intentar reducir gradualmente (en varias semanas) la dosis del opioide a la mínima efectiva.

-Adaptado de: MANEJO DE OPIOIDES EN ATENCION PRIMARIA. Manuel Luis Mellado Fernández-


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