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Descartando la enfermedad coronaria en la atención primaria
¿Será un cuadro coronario?

Este estudio presenta un método de puntuación simple basado sobre signos y síntomas para ayudar al médico de atención primaria a descartar la EAC en pacientes con dolor torácico anterior. Desarrollo y validez de una regla sencilla de predicción

Dres. Bösner S, Haasenritter J, Becker A et al
CMAJ 2010. DOI:10.1503
 

Introducción
El dolor torácico anterior es síntoma frecuente con prevalencia a lo largo de la vida del 20-40% en la población general y en la atención primaria oscila entre el 0,7% y el 2,7%. En el 12% de los casos, la causa es la enfermedad arterial coronaria (EAC).
El propósito de este estudio es presentar un método de puntuación simple basado sobre signos y síntomas para ayudar al médico de atención primaria a descartar la EAC en pacientes con dolor torácico anterior.
Métodos
Estudio transversal que incluyó la EAC crónica y los síndromes coronarios agudos.
Participantes
Médicos. Participaron 74 médicos de atención primaria del estado de Hesse en Alemania.
Pacientes. Se incorporaron al estudio pacientes > 35 años de edad con dolor localizado en la cara anterior del tórax entre las clavículas, el borde costal inferior y las líneas axilares. Se descartaron los pacientes con dolores de más de un mes de duración o cuya causa del dolor ya fue investigada.
Protocolo
Los pacientes fueron sometidos a un interrogatorio y examen físico exhaustivo y consultados telefónicamente a las 6 semanas y a los 6 meses de la primera consulta.
Se creó un panel constituido por un cardiólogo, un médico de atención primaria y un investigador de la universidad. El panel decidía la existencia o no de EAC en la visita inicial. La decisión se basó sobre el informe de la historia clínica y el seguimiento incluyendo estudios invasivos, electrocardiograma, pruebas de ejercicio y ecocardiografía.
Análisis estadístico
Para el análisis unifactorial se calculó la sensibilidad, especificidad, los valores predictivos positivos y negativos, los índices de posibilidad y de riesgo diagnóstico.
  • Resultados
    Se evaluaron 1199 pacientes, la mayoría de sexo masculino. Se detectó que había 14 variables que estaban fuertemente asociadas con EAC de las cuales se utilizaron 10 como regla de predicción de EAC. De estas 10 variables, 5 fueron posteriormente descartadas (tos, dolor punzante, antecedentes de insuficiencia cardíaca, diabetes y tensión muscular localizada).
    Las otras 5 variables resultaron las más asociadas con EAC y a cada una se le adjudicó el valor de un punto. Las variables fueron:

    • Edad/sexo (mujer ≥ 65 años; hombre ≥ 55 años.
    • Antecedentes de haber sufrido enfermedad vascular (coronaria, periférica o cerebral).
    • Aumento del dolor con el ejercicio.
    • La palpación no exacerba el dolor.
    • El paciente cree que el dolor es de origen cardíaco basado sobre el grado de ansiedad.

El punto de corte de ≥ 3 se asoció con una sensibilidad del 87,1% (95% CI 79,9%–94,2%), especificidad del 80,8% (95% CI 77,6%–83,9%) y un valor de predicción negativo del 97,7% (95% CI 96,4%–99,1%).

Discusión y conclusiones
El objetivo principal de esta regla de predicción de EAC fue ofrecerle al médico de atención primaria una herramienta eficaz para descartar EAC en pacientes de bajo riesgo.
El punto de corte de 3 (resultado positivo 3–5 puntos) aportó una sensibilidad del 87,1%, lo que indica que uno de cada 7 pacientes con dolor torácico podría escapar al diagnóstico y sólo el 2% de los pacientes serían clasificados erróneamente como negativos.
Entre las 5 variables evaluadas, la edad y los antecedentes de EAC (infarto de miocardio), fueron muy eficaces para el diagnóstico de angina de pecho típica por EAC. La ausencia de sensibilidad a la palpación fue eficaz para diagnosticar síndromes coronarios agudos. También resultó ser importante la variable subjetiva del paciente que interpretó que el dolor era de origen cardíaco.
Dada la extensa población estudiada y el seguimiento realizado por un grupo independiente de colaboradores los resultados de esta investigación son lo suficientemente sólidos como para ser aplicados en la práctica médica a nivel primario en el diagnóstico de EAC a partir de la presencia de dolor torácico anterior.
En resumen, los hallazgos de este estudio muestran el empleo de una regla simple de predicción basada exclusivamente sobre síntomas y signos que ayudan a descartar la EAC en pacientes con dolor anterior de tórax en el nivel de atención primaria.
Esta puntuación no significa que se deba descartar el juicio clínico del médico de atención primaria, cuando encuentra algún signo sugestivo de EAC especialmente síndrome coronario agudo que pueda requerir hospitalización inmediata.

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Triglyceride-mediated pathways and coronary disease: collaborative analysis of 101 studies (Trigliceridos y la enfermedad coronaria: análisis de 101 estudios de colaboración)

 Original Text THE LANCET

Triglyceride Coronary Disease Genetics Consortium and Emerging Risk Factors Collaboration

Sumario

Si las vías mediadas por triglicéridos están causalmente relacionadas con la enfermedad cardíaca coronaria es incierto. Se estudió una variante genética que regula la concentración de triglicéridos para ayudar a juzgar la probabilidad de causalidad.

Métodos
Se evaluó el gen 1131T-> C(rs662799) promotor del polimorfismo de la apolipoproteína A5 (APOA5) en relación con la concentración de triglicéridos, varios otros factores de riesgo, y el riesgo de enfermedad cardiaca coronaria. Se comparó el riesgo de enfermedad para la concentración de triglicéridos genéticamente elevada (20842 pacientes con enfermedad coronaria, 35206 controles) con el registrado por las diferencias equivalente en la concentración de triglicéridos que circulan en estudios prospectivos (302430 participantes sin antecedentes de enfermedad cardiovascular; 12785 incidentes los casos de cardiopatía coronaria durante 2,79 millones de personas / año en riesgo). Analizamos-1131T> C en 1795 las personas sin antecedentes de enfermedad cardiovascular, que tenía información sobre la concentración de lipoproteínas y el diámetro obtenidos por espectroscopia de resonancia magnética nuclear.

Resultados
La frecuencia del alelo menor de-1131T> C fue del 8% (95% IC 7-9). -1131T> C no se asoció significativamente con varios factores de riesgo no lipídicos o colesterol LDL, y se asoció de manera modesta con bajar el colesterol HDL (diferencia media por alelo C 3 • 5% [IC 95%: 2,6-4,6] ; 0,053 mmol / L [0,039-0,068]), menor apolipoproteína AI (1,3% [0,3-2,3]; 0,023 g / L [0,005-0,041]), y el aumento de apolipoproteína B (3,2% [1,3-5,1]; 0,027 g / L [0,011-0,043]). Por el contrario, por cada alelo C heredado, la concentración media fue de triglicéridos 16% (95% IC 12 9-18,7), o 0,25 mmol / L (0,20-0 29), mayor (p = 4,4 × 10-24). El odds ratio para enfermedad coronaria fue de 1 • 18 (95% IC 1,11-1,26, p = 2,6 × 10-7) por cada alelo C, lo que concordó con el índice de riesgo de 1 • 10 (95 • 1% IC 1.08- 1,12) por el 16% de triglicéridos mayor concentración registrada en estudios prospectivos. -1131T> C se asoció significativamente con una mayor concentración de partículas VLDL (diferencia de medias por alelo C 12,2 nmol / L [95% IC 7,7-16,7], p = 9 • 3 × 10-8) y HDL más pequeñas tamaño de las partículas (0,14 nm [0,08-0,20], p = 7 • 0 × 10-5), factores que podrían mediar los efectos de los triglicéridos.

Conclusiones.

Estos datos son consistentes con una asociación causal entre las vías mediadas en triglicéridos y la enfermedad cardíaca coronaria

 En lace

http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736%2810%2960545-4/fulltext?&elsca1=TL-060510&elsca2=email&elsca3=segment

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La insuficiencia cardiaca es una enfermedad crónica y prolongada, aunque en ocasiones puede aparecer de manera súbita. Debemos referirnos a ella no como una enfermedad aislada sino un síndrome fisiopatológico resultante de cualquier problema que impida la capacidad normal de llenar o bombear la cantidad adecuada de sangre necesaria para satisfacer las demandas metabólicas del organismo. A medida que se pierde la acción de bombeo se producen situaciones de congestión venosa en diferente órganos, lo que asociado a la falta de oxigeno les produce daño y reduce su capacidad para funcionar adecuadamente.

Clasificación funcional

La clasificación funcional clásica de la insuficiencia cardíaca es la diseñada por la New York Heart Association (NYHA), sobre la base de la valoración subjetiva que hace el médico durante la anamnesis, basado sobre la presencia y severidad de la disnea. Consta de 4 grados:

  • Grado I:        Sin limitación funcional a pesar la de disfunción ventricular
  • Grado II:      Aparecen los síntomas (disnea, palpitaciones y angina) con la actividad física diaria ordinaria y desaparecen con el reposo
  • Grado III:    Marcada limitación al ejerció con aparición de los síntomas con actividades  físicas menores y desaparecen con el reposo.
  • Grado IV:     Limitación severa e incapacidad para realizar cualquier actividad física. No existe recuperación con el reposo.

Síntomas

Los síntomas predominantes de la IC son respiratorios:

Disnea de esfuerzo ó de reposo, en los casos más avanzados, Ortopnea, Disnea paroxística nocturna Y Edema agudo de pulmón, en los casos más severos.

Otros síntomas asociados a la IC serían:

                   Asociados a la pobre circulación de sangre:

                            Mareos, Confusión, Diaforesis y frialdad distal

                   Asociados a la congestión venosa:

                            Edemas,  Anasarca, Nicturia, Taquicardia, Ingurgitación yugular y en los casos más severos: Ascitis, Hepatomegalia

Signos

 Palpitación precordial por cardiomegalia, Ritmo de galope por 3er ruido, Arritmias cardiacas, Estertores crepitantes, Derrame pleural y Cianosis

Criterios diagnósticos:

Hemos de pensar que la evaluación clínica básica de la IC en atención primaria debería iniciarse con una historia clínica y exploración física que puedan mostrar datos sugestivos de la enfermedad.

Aún no existiendo un criterio único para su diagnostico, el sistema más comúnmente usado son los criterios de Framingham.

Según estos para diagnosticas la IC se necesitarían dos criterios mayores o uno mayor y dos menores:

  CRITERIOS MAYORES   CRITERIOS MENORES (*)
  • Disnea paroxística nocturna
  • Ingurgitación yugular
  • Estertores
  • Cardiomegalia
  • Edema agudo de pulmón
  • Galope por tercer ruido
  • Reflujo hepato-yugular
  • Pérdida de > 4,5 kg de peso en tratamiento
  • Edema de los miembros inferiores
  • Tos nocturna
  • Disnea de esfuerzo
  • Hepatomegalia
  • Derrame pleural
  • Capacidad vital 1/3 de la prevista
  • Taquicardia de > 120 lat/min

Pruebas complementarias:

Hemos de solicitar para apoyar el diagnóstico de IC las siguientes pruebas complementarias:

    Prioritarias:

    Radiografía de Tórax, Electrocardiograma

   Otras:

   Analítica de sangre, Espirometría, Saturación de oxigeno.

   Electrocardiograma (EEG)

   Un EEG normal hace muy improbables la existencia de insuficiencia cardiaca. Los hallazgos más frecuentes de la IC son:

          Taquicardia sinusal (descompensación, anemia, fiebre, hipertiroidismo), Bradicardia sinusal (BAV, Intoxicación digitálica, hipotiroidismo),  Fibrilación/ Flutter auricular

          Bloqueo de rama izquierda, Arritmias ventriculares, Isquemia/ ondas q, Hipertrofia ventricular izquierda, Microvoltajes (obesidad, enfisema, derrame pericárdico)

Radiografía de tórax

Los hallazgos más frecuentes en pacientes con IC son:

          Cardiomegalia, Hipertensión venocapilar, Edema intersticial, Derrame pleural, Líneas B de Kerley

 

 Identificación precoz de signos y síntomas de descompensación.

 Una vez evaluado clínicamente el paciente de IC por historia clínica y exploración física, la mayoría de los síntomas y signos que presenta pueden ser tratados y controlados por el médico de familia en la consultas de atención primaria.

Pero existen una serie de signos y síntomas, que podemos considerar de gravedad, y que pueden hacer recomendable la remisión directamente al servicio de cardiología o de urgencias.

Estos son los siguientes:

  • Frecuencia cardiaca de 100 lpm.
  • Tensión arterial sistólica < 100 mmHg.
  • Taquipnea en reposo
  • Saturación de Oxigeno basal menor del 90%
  • Dolor torácico
  • Arritmia grave
  • Alteraciones electrocardiográficas sugestivas de isquemia aguda.

 

Aviso a pacientes y familiares

  • La información recogida en esta página web está dirigida, únicamente, a profesionales sanitarios de la atención primaria. No deberá utilizar su información para diagnosticar o tratar ninguna enfermedad o problema de salud. Si presenta o duda sobre existencia de un problema de salud deberá contrastar esta información con su médico de cabecera.

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