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Los números de 2011

Los duendes de las estadísticas de WordPress.com prepararon un reporte para el año 2011 de este blog.

Aqui es un extracto

La sala de conciertos de la Ópera de Sydney contiene 2.700 personas. Este blog fue visto cerca de 9.400 veces en 2011. Si fuese un concierto en la Ópera, se necesitarían alrededor de 3 actuaciones agotadas para que toda esa gente lo viera.

Haz click para ver el reporte completo.

Sección coordinada por la Dra. Laura María Quintas Vázquez, Médico de Familia del 061-Galicia  y la Dra. Cristina Iglesias Díaz, Médico de Familia del Centro de Salud de Mera (A Coruña)

Actualizada en Diciembre de 2011

Debe tratarse a aquellas mujeres con síntomas, a aquellas asintomáticas que acaban de sufrir  un aborto o una histerectomía y en aquellas expuestas a otras ETS (para reducir el riesgo de contagio)

 

1. TRATAMIENTO DE ELECCIÓN

Metronidazol vía intravaginal: 1 comprimido vaginal de 500mg en única dosis (Comprimidos 250 mg); ó 5 gr de crema de concentración 0,75% por la noche, 5 días (ZidovalR gel vaginal 0,75%)

Clindamicina vía intravaginal: óvulo de 100 mg/24 h (DalacinR óvulos de 100 mg), 3 días; ó Crema 2% 5 gr por la noche 7 días (DalacinR crema vaginal 2%)

 

2. TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS

Metronidazol vía oral: 500mg cada 12 horas 7 días (Comprimidos 250 mg).

Clindamicina vía oral: 300mg cada 12 horas 7 días (DalacinR comprimidos de 150 y 300 mg).

 

3. TRATAMIENTO EN EPISODIOS RECURRENTES

Metronidazol gel 0,75% 2 veces a la semana durante 6 meses (ZidovalR gel vaginal 0,75%)

El uso de probióticos intravaginales puede disminuir las recidivas.

 

4. TRATAMIENTO DE LA MUJER EMBARAZADA

Se tratará a mujeres sintomáticas y aquellas asintomáticas con antecedentes personales de parto pretérmino.

Metronidazol oral: 500 mg cada 12 horas durante 7 días (Comprimidos 250 mg).

El Metronidazol es categoría B de la FDA (D en el primer trimestre). Si se decide pautarlo, evitar totalmente el primer trimestre y si es posible usarlo por encima de la 37 semana

Clindamicina oral: 300mg cada 12 horas durante 7 días. (DalacinR comprimidos de 150 y 300 mg).

Valorar riesgos-beneficios del tratamiento individualmente.

 

5. TRATAMIENTO DE LA PAREJA

La vaginosis bacteriana no debe considerarse una enfermedad de transmisión sexual, aunque si es más frecuente en mujeres con mayor actividad sexual.

No es preciso tratar a la pareja

 

6. OTRAS CONSIDERACIONES

No se debe consumir alcohol hasta pasadas 24 horas del tratamiento con Metronidazol y 72 horas en tratamientos con Tinidazol: efecto Antabús

Los fármacos intravaginales pueden alterar la permeabilidad de preservativos y diafragma

Sección coordinada por la Dra. Laura María Quintas Vázquez, Médico de Familia del 061-Galicia y la Dra. Cristina Iglesias Díaz, Médico de Familia del Centro de Salud de Mera (A Coruña)

Actualizada en Diciembre de 2011

 

1. TRATAMIENTO DE ELECCIÓN

Metronidazol vía oral (Comprimidos de 250 mg): 2 gr en única dosis o repartido en 2 dosis de 1 gr cada 12 horas.

No tomar alcohol

 

2. TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS

Tinidazol vía oral: 2 gr en dosis única (TricolamR comprimidos 500 mg)

 

3. TRATAMIENTO EN AQUELLAS MUJERES CON FALTA DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO O EN RECIDIVAS

Metronidazol vía oral (Comprimidos de 250 mg): 500 mg/12 horas durante 7 días

Tinidazol vía oral: 2 gr en dosis única (si no se ha usado como primera opción) (TricolamR comprimidos 500 mg)

4. TRATAMIENTO DE LA MUJER EMBARAZADA

La infección por tricomonas se asocia a parto prematuro, desprendimiento prematuro de membranas y bajo peso al nacimiento.

Metronidazol vía oral (Comprimidos de 250 mg): 2 gr en dosis única

El Metronidazol es categoría B de la FDA (D en el primer trimestre). Si se decide pautarlo, evitar totalmente el primer trimestre y si es posible usarlo por encima de la 37 semana

 

5. TRATAMIENTO DE LA PAREJA

Metronidazol vía oral (Comprimidos de 250 mg): 500 mg/12h durante 7 días

Siempre debe tratarse a la pareja para evitar recidivas.

Abstenerse de relaciones sexuales mientras ambos no hayan terminado el tratamiento.

Estudiar otras ETS. Valorar profilaxis de gonorrea

 

6. OTRAS CONSIDERACIONES

No se debe consumir alcohol hasta pasadas 24 horas del tratamiento con Metronidazol y 72 horas en tratamientos con Tinidazol: efecto Antabús

Dado que es una ETS se recomienda despistaje de otras ETS: mycoplasma, clamidia, gonococo…

Sección coordinada por la Dra. Laura María Quintás Vázquez, Médico de Familia del 061-Galicia  y la Dra. Cristina Iglesias Díaz, Médico de Familia del Centro de Salud de Mera (A Coruña)

Actualizada en Diciembre de 2011

 Sólo se tratará a las mujeres con síntomas. Aquellas que por otra razón presenten un cultivo o citología positivo para cándida y estén asintomáticas no deben ser tratadas.

1.   TRATAMIENTO DE ELECCIÓN:

Se compone de un TRATAMIENTO GENITALES EXTERNOS (disminuye los síntomas) + TRATAMIENTO INTRAVAGINAL.

Las opciones posibles para cada uno de ellos se detallan a continuación.

Tratamiento genitales externos: Aplicar mientras existen síntomas, 7 días

Clotrimazol crema 2%: 1 aplicación diaria

Miconazol crema 2%: 1 aplicación diaria (DaktarinR ginecológico 2%)


Tratamiento intravaginal con cremas u óvulos:

Tratamientos cortos

Óvulo Clotrimazol 500 mg dosis única

Óvulo Fenticonazol 600 mg dosis única (LomexinR y LaurimicR óvulo 600 mg)

Si no funcionó la monodosis, clínica muy intensa o paciente de riesgo (diabética, Inmunodrepimida…) usar tratamientos más largos

Clotrimazol: Comp. vaginal 100 mg: 2 comp./día 3 días ó 1 comp./día 7 días; Crema 2% intravaginal por la noche 7-14 días

Fenticonazol: Comprimido vaginal 200 mg.  1 óvulo/día 3-7 días (LomexinR y LaurimicR óvulo 200 mg)

Ketoconazol: Comprimido vaginal 400 mg. 1 óvulo/día 5 días (FungarestR y PanfungolR óvulo 400 mg)

Miconazol: Crema 2% 5gr por la noche 14 días (DaktarinR ginecológico 2%)

 

2. TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS:

Tratamiento oral:

Fluconazol: comprimido único de 150 mg, se puede repetir a las 72 h si persisten síntomas

Itraconazol (Comprimidos de 100 mg): 2 comp. de 100mg juntos/día 1 ó 3 días

Ketoconazol (Comprimidos 200 mg): 200 mg/12h 5 días (última opción, es más hepatotóxico) (FungarestR y PanfungolR comprimidos 200 mg)

 

 

3. TRATAMIENTO EN  CANDIDIASIS RECURRENTE (más de 4 episodios en los últimos 12 meses)

Tratamiento inicial:

Tratamiento tópico vulvar: Clotrimazol 2% o Miconazol 2% (DaktarinR ginecológico 2%) durante 2 semanas

+

Tratamiento intravaginal/oral:

    • Clotrimazol comp. vaginal de 100mg: 1/día 7-10 días; ó 2/día 3 días
    • Fenticonazol: 1 comp. vaginal 200mg/día 7-10 días (LomexinR óvulos de 200 mg)
    • Fluconazol v.o.: 1 comp. 150mg/72 horas, 3 dosis
    • Itraconazol v.o. (Comprimidos de 100 mg): 2 comp. 100mg/día, 3 días ó

 

Tratamiento de mantenimiento:

  • Clotrimazol: comp. vaginal 500mg/semanal o postmenstrual durante 6 meses
  • Fenticonazol: comp. vaginal 600mg/semanal, 6 meses (LomexinR óvulos de 600 mg)
  • Fluconazol: 150mg v.o./semana durante 6 meses
  • Itraconazol: 4 comp de 100mg/ mes (2 cada 12horas, un día), por 6 meses

 

Los probióticos intravaginales ayudan a restablecer la flora vaginal normal y evitar las recidivas. Se usan una vez finalizado el tratamiento

No está demostrado que el tratamiento de la pareja sexual disminuya las recidivas

 

 

4. TRATAMIENTO EN MUJER EMBARAZADA

Se tratará solo a las mujeres sintomáticas con Tratamiento tópico imidazólico 7 días:

Clotrimazol crema 2%: aplicación intravaginal 5 gr/noche  7 días

 

5. TRATAMIENTO DE LA PAREJA

Aunque el origen puede ser la transmisión sexual, está no es la principal causa. Siendo esta las alteraciones de la flora vaginal por diversas causas: antibióticos, diabetes, gestación…

Solo debe tratarse si esta presenta clínica

 

6. OTRAS CONSIDERACIONES

Las presentaciones en crema pueden provocar cierta irritación en genitales externos

Aunque varía de unos fármacos a otros, los tratamientos tópicos intravaginales pueden interferir con preservativo y diafragma

Permitir a la mujer elección entre terapia tópica u oral

Sección coordinada por la Dra. Laura María Quintás Vázquez, Médico de Familia del 061-Galicia  y la Dra. Cristina Iglesias Díaz, Médico de Familia del Centro de Salud de Mera (A Coruña)

Actualizada en Diciembre de 2011

 El diagnóstico se basa en la clínica (eritema y edema de la zona, aumento del flujo vaginal y alteración de sus características, prurito e irritación vulvar) y en la exploración ginecológica (inspección vulva y vagina) con toma de una muestra del flujo para el examen en fresco.

El cultivo, aunque es  recomendable en todos los casos, es imprescindible en aquellos casos con  fracaso terapéutico o que recurren. La muestra debe recogerse del fondo de saco vaginal o del cuello.

 

AGENTE INFECCIOSO

 

SINTOMAS

CARACTERÍSTICAS FLUJO

EXPLORACIÓN

pH *

EXAMEN EN FRESCO **

CÁNDIDA

Prurito o escozor

Ocasionalmente disuria

Aumentado

Color blanco. Grumoso

 

Enrojecimiento genitales externos

Flujo adherido a la vulva y paredes vagina

pH <4,5

 

Pseudohifas y esporas.

Se observa mejor si se añade una gota de KOH 10%

TRICHOMONA VAGINALIS

Prurito intenso y escozor

Frecuentemente disuria

Dispareunia

Aumentado y espumoso

Color amarillo-verdoso

Maloliente

 

 

Vulva ligeramente enrojecida

Puede observarse punteado rojo en vagina y cérvix (hemorragias subepiteliales)

pH >4,5

 

Microorganismos en forma de pera con cilios en un extremo, se puede observar su movilidad

GARDENERELLA VAGINALES

(VAGINOSIS BACTERIANA)

 

No prurito ni dolor

Ocasionalmente dispareunia o disuria

Rodorrea postcoital

 

50-70% normal

En el resto flujo aumentado, blanco-grisáceo a veces maloliente con olor a pescado. Homogéneo

No existen datos inflamatorios

pH>4,5

Test de aminas positivo ***

Clue cels:

células del epitelio vaginal recubiertas por cocobacilos

*   El pH se determina aplicando una muestra en papel de pH o papel tornasol. La muestra en este caso debe cogerse de las paredes laterales de la vagina

**  Examen en fresco: consiste en coger una muestra de flujo y añadir 2 gotas de suero salino al 0,9%

***   Test de producción de aminas: consiste en añadir a la muestra de flujo una gota de hidróxido potásico al 10%. Es positivo cuando se desprende un olor fétido debido a la liberación de aminas.

 

Se debe de sospechar una EPOC, en:

Pacientes mayores de 40-45 años, fumadores o ex-fumadores asintomáticos que presentan cualquiera de los siguientes síntomas:

  • Disneas de esfuerzo
  • Tos crónica
  • Expectoración habitual
  • Frecuentes bronquitis invernales y/o sibilancias

 

La exploración física es prácticamente normal en la fase leve de la EPOC. En fases más avanzadas aparecen sibilancias y espiración alargada. En la EPOC grave aparecen signos más persistentes como roncus, cianosis, hepatomegalia, insuflación del tórax, edemas y pérdida de peso

El estudio de la función pulmonar mediante ESPIROMETRÍA FORZADA, que es imprescindible, permite confirmar el diagnostico así como para valorar el grado de severidad, pronóstico y control evolutivo. Permite establecer o excluir un diagnóstico de EPOC mediante la objetivación de la obstrucción al flujo aéreo.

Se consideran parámetros fundamentales el cociente FEV1/FVC, FVC y FEV1

Se considera que existe obstrucción del flujo aéreo cuando el cociente FEV1/FVC es menor de 70. El FEV1 se considera disminuido cuando es menor del 80% del teórico y es el mejor predictor de la expectativa de vida, de la tolerancia al ejercicio y del riesgo operatorio de los pacientes con EPOC.

La prueba broncodilatadora es imprescindible para establecer el diagnóstico y debe realizarse siempre, junto a la espirometría forzada, en el estudio inicial del paciente. Se estima que es positiva cuando el FEV1 aumenta más de un 12% y, en términos absolutos, más de 200 ml.

 

PARAMETROS ESPIROMETRICOS

FVC.           Volumen total de aire que expulsa el paciente desde la inspiración máxima hasta la espiración máxima realizada en el menor tiempo posible. Su valor normal es superior al 80% del valor teórico

FEV1.          Volumen de aire que se expulsa en el primer segundo de una respiración forzada. Su valor normal es mayor al 80% del valor teórico

FEV1/FVC.   Su valor normal es mayor del 70%. Su valor postbroncodilatación < del 70% es diagnostico de EPOC

FEF 25-75.      Flujo medio alcanzado en el tramo de la curva comprendido entre el 25 y el 75 % de la Capacidad Vital Forzada.

 

 

Las características que definen los diferentes patrones espirométricos son:

 

Patrón

 

FVC

 

 

FEV1

 

 

FEV1-FVC

 

 

FEF 25-75%

 

NORMAL

 

>80%

 

>80%

 

>70

 

>60%

 

PATRÓN OBSTRUCTIVO

 

>80%

NORMAL

 

<80%

DISMINUIDO

 

<70

DISMINUIDO

 

<60%

DISMINUIDO

 

PATRÓN MIXTO

 

 

<80%

DISMINUIDO

 

<80%

DISMINUIDO

 

<70

DISMINUIDO

 

<60%

DISMINUIDO

 

PATRON RESTRICTIVO

 

<80%

DISMINUIDO

 

<80%

DISMINUIDO

 

>70

NORMAL Ó DISMINUIDO

 

>60%

NORMAL Ó DISMINUIDO

 

VÍA AÉREA PEQUEÑA

 

>80%

NORMAL

 

>80%

NORMAL

 

>70

NORMAL

 

<60%

DISMINUIDO

 

OTROS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

  1. Radiografía de tórax. Debe realizarse en la primera evaluación de los pacientes. De gran valor para excluir diagnóstico alternativos
  2. Pulsioximetría.
  3. Gasometría arterial. Indicada en pacientes con  EPOC moderado o grave para la valoración de insuficiencia respiratoria y de la oxigenoterapia
  4. Análisis de sangre.  Descartar anemia, poliglobulia, hiponatremia, hipopotasemia e hiperglucemia
  5. Determinación de la alfa 1 antitripsina.  De manera rutinaria
  6. ECG.  Es normal en el 75% de los casos.
  7. TAC.  Debe de realizarse en candidatos a cirugía y para el estudio del enfisema. Descarta otras neumopatías (bronquiectasias)

 

CLASIFICACION GOLD DE LA EPOC SEGÚN PATRON ESPIROMÉTRICO

CLASIFICACION GOLD DE LA EPOC SEGÚN PATRON ESPIROMETRICO

 

Nivel de gravedad

 

Estadio

 

FEV1/FVC

FEV1

 

LEVE

 

I

FEV1/FVC < 70%

FEV1 > 80%

 

MODERADO

 

II

FEV1/FVC < 70%

50 % < FEV1 < 80%

 

GRAVE

 

III

FEV1/FVC < 70%

30 % < FEV1 < 50%

 

MUY GRAVE

 

IV

FEV1/FVC < 70% y

FEV1 < 30 % ó

FEV1 < 50% + Insuficiencia respiratoria crónica, o insuficiencia cardiaca derecha.

GOLD. Iniciativa global para el diagnóstico, tratamiento y prevención de la EPOC. Actualización 2009

UNA FORMA SENCILLA DE TRATAR EL DOLOR NEUROPÁTICO EN ADULTOS. (GUÍA NICE)

Una vez que hemos realizado el diagnóstico de dolor neuropático y la gestión adecuada de las condiciones subyacentes:

Valorar la derivación del paciente a una unidad específica-especialista en dolor  en cualquier momento, incluido al inicio y en los exámenes clínicos regulares, si:

– tienen dolor severo
– el dolor limita significativamente la participación en las actividades diarias
– su estado de salud subyacente se ha deteriorado

A- PACIENTES CON NEUROPATÍA DIABÉTICA DOLOROSA

1.-Primera línea de tratamiento:

-Duloxetina oral

-Amitriptilina oral (sin indicación publicada) si la duloxetina está contraindicada

-Ver tabla -1 dosis

Comenzar con una dosis baja, como se indica en la tabla 1. Valorar al alza a una dosis efectiva o la dosis máxima tolerada del paciente (no superior a la dosis máxima que figuran en la tabla 1)

Realizar una valoración clínica inicial y revisiones clínicas periódicas (ver anexos 1 y 2). Si el control del dolor no es adecuado  a las máximas dosis toleradas, pasamos a

2.-Segunda línea de tratamiento:

Ofrecer un tratamiento con otro medicamento en lugar de o en combinación con el medicamento original, después de una discusión informada con el paciente (ver tabla-1 dosis)

– Si el tratamiento de primera línea estaba con duloxetina, cambiar a amitriptilina o pregabalina, o combinar con pregabalina.
– Si el tratamiento de primera línea estaba con amitriptilina, cambiar o combinar con pregabalina.

Realizar una valoración clínica inicial y revisiones clínicas periódicas (ver anexos 1 y 2). Si el control del dolor no es adecuado  a las máximas dosis toleradas, pasamos a

3.-Tercera línea de tratamiento

Remitir al paciente a una unidad específica-especialista en dolor
Mientras espera la valoración:

– Considere la posibilidad de tramadol oral en lugar de o en combinación con tratamiento de segunda línea (ver tabla-1 dosis)
– Considere la posibilidad de lidocaína tópica para el tratamiento del dolor localizadopara las personas que no pueden tomar medicación por vía oral debido a condiciones médicas y / o discapacidad.

4.-Otros tratamientos:

– No iniciar el tratamiento con opioides (como la morfina o la oxicodona)  excepto tramadol, sin una evaluación por una unidad específica-servicio especialista en dolor.
– Otros tratamientos farmacológicos que se inician por un servicio especialista en dolor puede seguir siendo prescritos en contextos no especializados, con un plan de atención multidisciplinar, para compartir acuerdos locales de atención y una gestión cuidadosa de los efectos adversos.

B-PACIENTES CON OTRAS CONDICIONES DE DOLOR NEUROPÁTICO

1.-primera línea de tratamiento:

-Amitriptilina oral o pregabalina. (ver tabla-1 dosis)

-Si hay un buen control del dolor con amitriptilina pero no tolera sus efectos adversos, considerar imipramina o nortriptilina como alternativas.

Realizar una valoración clínica inicial y revisiones clínicas periódicas. Si hay buen control del dolor, continuar el tratamiento, considerar reducción gradual de la dosis con el tiempo si la mejoría se mantiene. Si el control del dolor no es adecuado  a las máximas dosis toleradas, pasamos a

2.-Segunda línea de tratamiento:

Ofrecer un tratamiento con otro medicamento en lugar de o en combinación con el medicamento original, después de una discusión informada con el paciente

-Si el tratamiento de primera línea estaba con amitriptilina ( imipramina o nortriptilina) cambiar o combinar con pregabalina.

-Si el tratamiento de primera línea estaba con pregabalina cambiar o combinar con amitriptilina (imipramina o nortriptilina si amitriptilina es eficaz pero no tolera efectos adversos de amitriptilina).

Realizar una valoración clínica inicial y revisiones clínicas periódicas. Si hay buen control del dolor, continuar el tratamiento, considerar reducción gradual de la dosis con el tiempo si la mejoría se mantiene. Si el control del dolor no es adecuado  a las máximas dosis toleradas, pasamos a

3.-Tercera línea de tratamiento:

Idéntica que en neuropatía diabética dolorosa.

Tabla 1-DOSIS DE FÁRMACOS

FÁRMACO DOSIS DE INICIO 

DOSIS MÁXIMA
 

AMITRIPTILINA

 

10 mg/día

 

75mg/día

 

PREGABALINA

 

150 mg/día (en 2 dosis)

 

600mg/día (en 2 dosis)

 

DULOXETINA

 

60 mg/día

 

120 mg/día

 

TRAMADOL

 

50-100mg/día no más frecuencia que cada 4 horas

 

400mg/día

Anexo 1- VALORACIÓN CLÍNICA INICIAL

Después de comenzar o cambiar un tratamiento, realizar una revisión clínica temprana de la titulación de la dosis vía oral, la tolerabilidad y los efectos adversos para evaluar la idoneidad del tratamiento elegido.

Anexo 2- REVISIONES CLÍNICAS PERIÓDICAS

Las revisiones periódicas para evaluar y monitorizar la eficacia del tratamiento escogido, deben incluir la valoración de:

– La reducción del dolor
– Efectos adversos
– La participación  en las actividades diarias (como la capacidad de trabajo y para conducir)
– Estado de ánimo (depresión en particular, posibles y / o ansiedad)
– La calidad del sueño
– Mejoría general según lo informado por la persona

PRINCIPIOS CLAVE DEL CUIDADO-ATENCIÓN

1.- Dirección de la persona, preocupación y expectativas sobre los tratamientos a utilizar para aclarar y comentar:

– Los beneficios y los posibles efectos adversos de cada tratamiento
– ¿Por qué se ofrece un tratamiento farmacológico particular?
– Estrategias para afrontar  el dolor y los posibles efectos adversos del tratamiento
– Que los tratamientos no farmacológicos están también disponibles en el nivel no especializado y / o a través de la remisión a servicios especializados (por ejemplo los tratamientos quirúrgicos y terapias psicológicas).

2.- Al seleccionar los tratamientos farmacológicos, tener en cuenta:

– La  vulnerabilidad personal a determinados efectos adversos, debido a comorbilidades
– Consideraciones de seguridad y contraindicaciones que se detallan en el resumen de las características del producto (SPC)
– Preferencias de los pacientes
– Estilo de vida (como la ocupación)
– Los problemas de salud mental (como la depresión y / o ansiedad)
– Cualquier otra medicación que el paciente esté tomando

3.- Explicar tanto la importancia del ajuste de la dosis como el proceso de titulación, proporcionar información por escrito si es posible

4 .- Al retirar o cambiar el tratamiento, afine el régimen de retirada para tener cuenta la dosificación y  cualquier síntoma de discontinuación.

5 .- Cuando se introduce un nuevo tratamiento, considere solapar el tratamiento antiguo para evitar el deterioro en el control del dolor

6 .- Seguir los tratamientos existentes para las personas cuyo dolor neuropático ya está gestionado con eficacia

Conclusiones

-Asegurar un diagnóstico y tratamiento adecuado es importante y requiere abordar primero los problemas del paciente de manera integral.

-Puede que el proceso subyacente de la enfermedad que está causando el dolor haya empeorado, pero también es igualmente probable que la absorción de la terapia anteriormente tolerable pueda haberse modificado, el paciente pudiera haberse vuelto tolerante a los efectos de las medicaciones, o el paciente puede estar experimentando una angustia personal importante que ha reducido su tolerancia al dolor.

-Para medicamentos con efectos secundarios potencialmente importantes, el tratamiento debe comenzar con una dosis baja y se va ajustando lentamente. Para medicamentos nuevos con menos efectos secundarios, se pueden iniciar las dosis a niveles terapéuticos.

-Lo que es más importante, la dosis debe seguir aumentándose hasta que haya un efecto beneficioso, hasta que el paciente tenga demasiados efectos secundarios, o hasta que el nivel usado supera el rango terapéutico alto, antes de decidir si el tratamiento está funcionando. Del mismo modo, se debería dar tiempo suficiente para determinar el éxito o el fracaso del tratamiento. 

-Debido a que las medicinas de la misma clase pueden funcionar a través de diferentes mecanismos, todos los fármacos de una clase deben ser probados secuencialmente en pacientes con síntomas difíciles de controlar. Teniendo en cuenta el complejo conjunto de síntomas que participan en el dolor crónico, a menudo es necesaria la multimedicación. Si un medicamento funciona, es razonable tratar los efectos adversos asociados con dosis terapéuticas altas cuando sea necesario. En lo posible, los efectos secundarios deben preverse y manejarse agresivamente

-Además de la utilización adecuada de la variedad de opciones de tratamientos farmacológicos para el tratamiento del dolor neuropático, tal vez la más importante intervención clínica que los clínicos podemos ofrecer a los pacientes con dolor neuropático es la empatía, la esperanza y el apoyo permanente. La importancia de esto nunca es exagerada. El dolor crónico inflige importantes cargas sensoriales y emocionales a nuestros pacientes y ambos deben ser tratados para garantizar el éxito de los resultados. La mayoría de los pacientes con dolor neuropático experimentan algunas mejoras cuando los médicos adoptan un enfoque holístico para el tratamiento.