Feeds:
Entradas
Comentarios

Archive for 5 abril 2011

UNA FORMA SENCILLA DE TRATAR EL DOLOR NEUROPÁTICO EN ADULTOS. (GUÍA NICE)

Una vez que hemos realizado el diagnóstico de dolor neuropático y la gestión adecuada de las condiciones subyacentes:

Valorar la derivación del paciente a una unidad específica-especialista en dolor  en cualquier momento, incluido al inicio y en los exámenes clínicos regulares, si:

– tienen dolor severo
– el dolor limita significativamente la participación en las actividades diarias
– su estado de salud subyacente se ha deteriorado

A- PACIENTES CON NEUROPATÍA DIABÉTICA DOLOROSA

1.-Primera línea de tratamiento:

-Duloxetina oral

-Amitriptilina oral (sin indicación publicada) si la duloxetina está contraindicada

-Ver tabla -1 dosis

Comenzar con una dosis baja, como se indica en la tabla 1. Valorar al alza a una dosis efectiva o la dosis máxima tolerada del paciente (no superior a la dosis máxima que figuran en la tabla 1)

Realizar una valoración clínica inicial y revisiones clínicas periódicas (ver anexos 1 y 2). Si el control del dolor no es adecuado  a las máximas dosis toleradas, pasamos a

2.-Segunda línea de tratamiento:

Ofrecer un tratamiento con otro medicamento en lugar de o en combinación con el medicamento original, después de una discusión informada con el paciente (ver tabla-1 dosis)

– Si el tratamiento de primera línea estaba con duloxetina, cambiar a amitriptilina o pregabalina, o combinar con pregabalina.
– Si el tratamiento de primera línea estaba con amitriptilina, cambiar o combinar con pregabalina.

Realizar una valoración clínica inicial y revisiones clínicas periódicas (ver anexos 1 y 2). Si el control del dolor no es adecuado  a las máximas dosis toleradas, pasamos a

3.-Tercera línea de tratamiento

Remitir al paciente a una unidad específica-especialista en dolor
Mientras espera la valoración:

– Considere la posibilidad de tramadol oral en lugar de o en combinación con tratamiento de segunda línea (ver tabla-1 dosis)
– Considere la posibilidad de lidocaína tópica para el tratamiento del dolor localizadopara las personas que no pueden tomar medicación por vía oral debido a condiciones médicas y / o discapacidad.

4.-Otros tratamientos:

– No iniciar el tratamiento con opioides (como la morfina o la oxicodona)  excepto tramadol, sin una evaluación por una unidad específica-servicio especialista en dolor.
– Otros tratamientos farmacológicos que se inician por un servicio especialista en dolor puede seguir siendo prescritos en contextos no especializados, con un plan de atención multidisciplinar, para compartir acuerdos locales de atención y una gestión cuidadosa de los efectos adversos.

B-PACIENTES CON OTRAS CONDICIONES DE DOLOR NEUROPÁTICO

1.-primera línea de tratamiento:

-Amitriptilina oral o pregabalina. (ver tabla-1 dosis)

-Si hay un buen control del dolor con amitriptilina pero no tolera sus efectos adversos, considerar imipramina o nortriptilina como alternativas.

Realizar una valoración clínica inicial y revisiones clínicas periódicas. Si hay buen control del dolor, continuar el tratamiento, considerar reducción gradual de la dosis con el tiempo si la mejoría se mantiene. Si el control del dolor no es adecuado  a las máximas dosis toleradas, pasamos a

2.-Segunda línea de tratamiento:

Ofrecer un tratamiento con otro medicamento en lugar de o en combinación con el medicamento original, después de una discusión informada con el paciente

-Si el tratamiento de primera línea estaba con amitriptilina ( imipramina o nortriptilina) cambiar o combinar con pregabalina.

-Si el tratamiento de primera línea estaba con pregabalina cambiar o combinar con amitriptilina (imipramina o nortriptilina si amitriptilina es eficaz pero no tolera efectos adversos de amitriptilina).

Realizar una valoración clínica inicial y revisiones clínicas periódicas. Si hay buen control del dolor, continuar el tratamiento, considerar reducción gradual de la dosis con el tiempo si la mejoría se mantiene. Si el control del dolor no es adecuado  a las máximas dosis toleradas, pasamos a

3.-Tercera línea de tratamiento:

Idéntica que en neuropatía diabética dolorosa.

Tabla 1-DOSIS DE FÁRMACOS

FÁRMACO DOSIS DE INICIO 

DOSIS MÁXIMA
 

AMITRIPTILINA

 

10 mg/día

 

75mg/día

 

PREGABALINA

 

150 mg/día (en 2 dosis)

 

600mg/día (en 2 dosis)

 

DULOXETINA

 

60 mg/día

 

120 mg/día

 

TRAMADOL

 

50-100mg/día no más frecuencia que cada 4 horas

 

400mg/día

Anexo 1- VALORACIÓN CLÍNICA INICIAL

Después de comenzar o cambiar un tratamiento, realizar una revisión clínica temprana de la titulación de la dosis vía oral, la tolerabilidad y los efectos adversos para evaluar la idoneidad del tratamiento elegido.

Anexo 2- REVISIONES CLÍNICAS PERIÓDICAS

Las revisiones periódicas para evaluar y monitorizar la eficacia del tratamiento escogido, deben incluir la valoración de:

– La reducción del dolor
– Efectos adversos
– La participación  en las actividades diarias (como la capacidad de trabajo y para conducir)
– Estado de ánimo (depresión en particular, posibles y / o ansiedad)
– La calidad del sueño
– Mejoría general según lo informado por la persona

PRINCIPIOS CLAVE DEL CUIDADO-ATENCIÓN

1.- Dirección de la persona, preocupación y expectativas sobre los tratamientos a utilizar para aclarar y comentar:

– Los beneficios y los posibles efectos adversos de cada tratamiento
– ¿Por qué se ofrece un tratamiento farmacológico particular?
– Estrategias para afrontar  el dolor y los posibles efectos adversos del tratamiento
– Que los tratamientos no farmacológicos están también disponibles en el nivel no especializado y / o a través de la remisión a servicios especializados (por ejemplo los tratamientos quirúrgicos y terapias psicológicas).

2.- Al seleccionar los tratamientos farmacológicos, tener en cuenta:

– La  vulnerabilidad personal a determinados efectos adversos, debido a comorbilidades
– Consideraciones de seguridad y contraindicaciones que se detallan en el resumen de las características del producto (SPC)
– Preferencias de los pacientes
– Estilo de vida (como la ocupación)
– Los problemas de salud mental (como la depresión y / o ansiedad)
– Cualquier otra medicación que el paciente esté tomando

3.- Explicar tanto la importancia del ajuste de la dosis como el proceso de titulación, proporcionar información por escrito si es posible

4 .- Al retirar o cambiar el tratamiento, afine el régimen de retirada para tener cuenta la dosificación y  cualquier síntoma de discontinuación.

5 .- Cuando se introduce un nuevo tratamiento, considere solapar el tratamiento antiguo para evitar el deterioro en el control del dolor

6 .- Seguir los tratamientos existentes para las personas cuyo dolor neuropático ya está gestionado con eficacia

Conclusiones

-Asegurar un diagnóstico y tratamiento adecuado es importante y requiere abordar primero los problemas del paciente de manera integral.

-Puede que el proceso subyacente de la enfermedad que está causando el dolor haya empeorado, pero también es igualmente probable que la absorción de la terapia anteriormente tolerable pueda haberse modificado, el paciente pudiera haberse vuelto tolerante a los efectos de las medicaciones, o el paciente puede estar experimentando una angustia personal importante que ha reducido su tolerancia al dolor.

-Para medicamentos con efectos secundarios potencialmente importantes, el tratamiento debe comenzar con una dosis baja y se va ajustando lentamente. Para medicamentos nuevos con menos efectos secundarios, se pueden iniciar las dosis a niveles terapéuticos.

-Lo que es más importante, la dosis debe seguir aumentándose hasta que haya un efecto beneficioso, hasta que el paciente tenga demasiados efectos secundarios, o hasta que el nivel usado supera el rango terapéutico alto, antes de decidir si el tratamiento está funcionando. Del mismo modo, se debería dar tiempo suficiente para determinar el éxito o el fracaso del tratamiento. 

-Debido a que las medicinas de la misma clase pueden funcionar a través de diferentes mecanismos, todos los fármacos de una clase deben ser probados secuencialmente en pacientes con síntomas difíciles de controlar. Teniendo en cuenta el complejo conjunto de síntomas que participan en el dolor crónico, a menudo es necesaria la multimedicación. Si un medicamento funciona, es razonable tratar los efectos adversos asociados con dosis terapéuticas altas cuando sea necesario. En lo posible, los efectos secundarios deben preverse y manejarse agresivamente

-Además de la utilización adecuada de la variedad de opciones de tratamientos farmacológicos para el tratamiento del dolor neuropático, tal vez la más importante intervención clínica que los clínicos podemos ofrecer a los pacientes con dolor neuropático es la empatía, la esperanza y el apoyo permanente. La importancia de esto nunca es exagerada. El dolor crónico inflige importantes cargas sensoriales y emocionales a nuestros pacientes y ambos deben ser tratados para garantizar el éxito de los resultados. La mayoría de los pacientes con dolor neuropático experimentan algunas mejoras cuando los médicos adoptan un enfoque holístico para el tratamiento.

Read Full Post »

DOLOR NEUROPÁTICO MECANISMOS Y FISIOPATOLOGÍA

El denominador común de cualquier patología que curse con dolor neuropático es la presencia de lesión, daño o disrupción de algún componente del sistema sensorial nociceptivo. Las lesiones pueden localizarse a distintos niveles: periférico, ganglio de la raíz dorsal, de la propia raíz dorsal espinal e incluso en niveles superiores. Puede ser debido traumas, compresión, infiltración tumoral, isquemia, alteraciones metabólicas, deficiencias nutricionales, infecciones, agentes citotóxicos y alteraciones degenerativas.

El dolor se acompaña de otros trastornos de la sensibilidad, como  es la táctil ( un mínimo roce puede generar dolor o coexistir con zonas de hipoestesia) e incluso de problemas motores. A menudo se manifiesta a través de un grupo heterogéneo de síntomas, entre ellos, la sensación quemante o punzante espontánea y persistente, la sensibilidad anormal a estímulos normales e inocuos (alodinia) o el aumento de la sensibilidad a los estímulos nocivos (hiperalgesia). Por consiguiente, a diferencia del dolor nociceptivo, el dolor neuropático no tiene valor biológico.

Se considera uno de los tipos de dolor más refractario y complejos de tratar, en gran parte debido a la comorbilidad acompañante, donde impera el deterioro de la calidad de vida (alteraciones del sueño, pérdida de actividad física, falta de energía o alteraciones emocionales), y esto a su vez juega un papel determinante, sobre todo en la perpetuación del dolor.

El dolor neuropático tiene unas características especiales que le confieren ciertas peculiaridades y dificultades en su manejo:

-los mecanismos que lo producen y desencadenan no son del todo conocidos ni suficientemente claros y esto se debe a la neuroplasticidad del sistema nervioso.

-Tiene un gran impacto social debido a la dificultad y retraso en su diagnóstico y por la cantidad de población en edad laboral afectada.

-Dificultades para su tratamiento, con un bajo nivel de respuesta a los analgésicos clásicos y opioides (<60%) y disparidad de respuesta a nivel individual incluso en cuadros y esquemas terapéuticos muy similares.

No podemos considerarlo una enfermedad en si misma, sino como un cuadro de dolor común a diferentes patologías, por lo que su etiología múltiple y variada.

A pesar de que cada vez sabemos más acerca del cerebro, todavía no entendemos los intricados mecanismos fisiopatológicos del dolor neuropático. Sin embargo, lo que si conocemos es que,  el cerebro es capaz de ejercer más control sobre el dolor  de lo que anteriormente se pensaba mediante la producción de hormonas y la conexión directa con los nervios desde sí mismo hasta las fibras del dolor.

Dado que la función neuronal sensorial normal es producto de un equilibrio activamente mantenido entre las neuronas y su ambiente, cualquier alteración del mismo puede afectar a la sensibilidad, excitabilidad, transmisión y supervivencia neuronal, e inducir cambios en la función sensorial, y da lo mismo a que nivel se produzcan se transmiten a niveles superiores del procesamiento nociceptivo, y se transforman en focos de ampliación secundarios lo que le confiere las características clínicas en cuanto a sintomatología, duración y asociación temporal con el estímulo que lo originó (no tiene un valor protector o predictivo puesto que perdura mucho tiempo después de que haya ocurrido el daño al tejido).

Inicialmente sigue siendo útil su clasificación siguiendo un criterio anatómico en periférico central o mixto;  pero otra posibilidad es clasificarlo según la enfermedad causante del cuadro álgico.

Read Full Post »